一、【案情简介】
患者马某某6月4日因“发作性右侧肢体麻木无力 2天”至丹阳市人民医院就诊。入院诊断为:短暂性脑缺血发作，高血压病。入院后给予抗血小板聚集、稳定斑块等治疗。住院期间(06-06)查头颅MR平扫+MRA+颈部增强血管成像提示:左侧额颞叶急性脑梗塞，左侧颈内动脉起始部闭塞，右侧颈内动脉起始部重度狭窄。经治疗，患者病情好转，于6月15日出院,出院时四肢肌力、肌张力正常。出院诊断为:左侧额颞叶脑梗死，高血压病，多发性血管狭窄。
6月15日因“发作性右侧肢体麻木无力半月余”转 江苏省人民医院就诊。诊断为:颈动脉狭窄，高血压病。入院后给予氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯、阿加曲班、硝苯地平等对症支持治疗。6月26日 11:58 行经皮颈内动脉造影，见左侧颈内动脉闭塞、右侧颈内动脉狭窄 99%，选择入右颈总动脉，手推造影见颈内动脉开口狭窄 99%，远端颈内动脉正常直径 6mm，在脑保护装置下行球囊扩张支架植入术。13:00 手术结束，继续抗血小板等治疗。15:30 病程记录:患者出现左上肢感觉减退，自主运动丧失，肌力 0级。予尿激酶 50 万 u+NS 100ml 静脉滴注。当日17:01 急诊行介入手术，造影见右侧颈内动脉限制性夹层表现，血流受阻，支架在位。予以尿激酶 20 万单位。行球囊扩张支架植入术。术后患者左侧肢体偏瘫。神经内科会诊，给予双抗血小板+强化他汀等治疗。 06-27 查头颅 CT 提示:右侧顶枕颞叶见大片状低密度影，考虑脑梗死，双侧基底节区腔梗。 06-28、06-30、07-12复查头颅CT 提示:右侧顶枕颞叶及左侧额叶梗死灶，双侧基底节区腔梗。于 7月13日出院，出院时患者神志模糊，精神差，左侧肢体肌力0级，Babinski征(+)。
此后患者因左侧肢体乏力在丹阳市人民医院、练湖社区卫生服务中心住院治疗。9月28日 自练湖社区卫生服务中心出院时，神志清，口角右偏，左侧上肢肌力1级，左侧下肢肌力2级，右侧正常。
次年4月25日 复查头颅 CT 提示:右侧额颞顶叶、左侧额叶及右侧基底节区混杂低密度灶，脑干稍低密度灶。
二、【诉讼委托】
患者术后康复不佳，生活质量谈不上不说，家人还要照料其生活起居，患方与医方发生纠纷，经咨询救民于水火医疗律师汝军后，决定办理委托手续，起诉医院。
代理认为医方存在以下过错:
1、根据 2015 版卫计委《中国颈动脉狭窄介入诊疗指导规范》，结合临床经验，术前应当使用阿斯匹林加氯吡格雷进行双抗血小板聚集治疗至少 3～5天，医方术前仅使用氯吡格雷进行抗血小板治疗，存在过错。
2、06月15日患者因“发作性右侧肢体麻木无力半月余”入住江苏省人民医院。根据病历资料，该患者属于无症状性右侧颈内动脉粥样硬化性斑块重度狭窄(同时左侧颈内动脉完全闭塞)，具备介入手术适应证。该手术为四级手术，术前应进行术前讨论，现有资料中无术前讨论记录，存在过错。医方术前未进行详细的神经系统体格检查，存在过错。
3、根据现有资料，医方第一次手术过程规范。术后医方发现患者出现左侧肢体偏瘫，在未行头颅 CT 检查排除脑出血的情况下，使用“尿激酶 50万 u+NS100ml静脉滴注”，违反诊疗规范。
4、根据第二次手术记录，第二次手术造影发现右侧颈内动脉“限制性夹层”，给予尿激酶 20万单位，治疗不规范。后给予球囊扩张支架植入术，符合规范。
5、现有病历资料中，两次手术知情同意书均未签署日期，授权委托书没有签字。医方病历书写存在不规范。
三、【鉴定意见】
现场体格检查:患者神志清，双瞳等，光反应好，强哭强笑，时间、地点、人物定向力好，左鼻唇沟稍浅，伸舌轻度左偏，右侧上、下肢肌力、肌张力正常，左侧上、下肢瘫痪，肌力0级，左侧偏身感觉减退，左上、下肢腱反射活跃，左侧病理征(+)。
因果关系分析：该患者为第一次手术后支架内急性闭塞，考虑支架内血栓形成可能性大。一方面，医方术前准备不充分，与支架内急性闭塞之间存在一定的因果关系。另一方面，该患者有其自身的病理特点，即左侧颈内动脉完全闭塞;发生右侧颈内动脉支架内急性闭塞后，右侧颅内血供无法通过左侧进行有效代偿，尽管支架内急性闭塞在治疗时间窗内(6小时)得到开通(第二次支架植入手术)，也无法挽救急性脑梗死的结局:因此，患者自身的疾病因素，也是导致本例发生右侧急性缺血性脑梗死的重要原因，而医方在发现左侧肢体偏瘫后使用尿激酶，以及第二次手术中使用尿激酶，与急性脑梗死之间没有因果关系。
综合考虑，医方诊疗行为存在过错，该过错与患者人身损害后果之间存在因果关系，原因力大小为同等原因。
伤残等级：患者目前左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢肢体偏瘫，肌力0级，左侧偏身感觉减退。参照《医疗事故分级标准(试行)》，构成四级伤残。
参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T 1193-2014)第 4.7.3规定，专家组建议误工期限为360日，营养期限为180日，护理期限为360日，护理人数1人。
四、【裁决结果】
患方对鉴定结果非常满意，代理律师根据鉴定结论变更了诉讼请求，法院裁决医方按50%的责任进行赔偿，共赔偿患方各项损失共计60余万元。
