医学会各位专家：
    我作为本案患者代理人，就本案医疗事故技术鉴定陈述如下：
Ⅰ、【诊疗经过】
2011年11月11日患者因左肩被钢丝绳砸伤至江宁区某医院就诊，门诊医生诊断左肩拉伤，予以药物治疗。2012年5月6日因左肩疼痛难忍、活动受限再次至江宁医院就诊，左肩MRI检查诊断意见：1、左肱骨大结节囊性变，缺血性改变？请结合临床及CT检查。2、左肱骨头局部小骨岛可能。3、左肩关节囊少量积液。2012年5月9日、2012年5月14日、2012年7月30日患者多次至江宁医院就诊。2012年7月31日左肩CT检查诊断与建议：1、左肱骨头多发小囊性改变伴钙化。请结合临床。2、左肱骨头部旁小骨片影，籽骨？3、左肩峰这软组织内微量积气。建议结合临床，必要时进一步检查。2012年7月31日患者入住江宁医院治疗，入院诊断：1、左肱骨头囊肿。2012年8月13日出院，出院诊断：1、左肱骨头囊肿；2、左肩关节积液。给予活血化瘀等治疗。2013年1月27日于南京同仁医院康复治疗。2013年2月22日入住南京同仁医院治疗，入院诊断：外伤性肩周炎（左肩），2013年3月8日出院，出院诊断： 1、外伤性肩周炎（左肩）；2、慢性胃炎；3、过敏性鼻炎。2013年12月9日入住南京第一医院治疗，手术名称：左肱骨小结节撕脱骨折切开复位内固定术。2013年12月27日出院，出院诊断：左肱骨小结节陈旧性撕脱骨折。2014年3月24日入住南京同仁医院康复治疗，查体：左肩关节周围压痛（+），左三角肌有轻度萎缩；左肩关节前屈、外展、后伸、旋转活动均受限，关节活动度测量：前屈：主动20°、被动40°；外展：主动25°、被动45°；后伸：主动10°、被动20°。2014年4月18日出院。
Ⅱ、【肱骨近端骨折-小结节骨折】
一、概述：肱骨近端骨折系指肱骨头骨折，及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大小结节骨折。
二、诊断：1.局部疼痛、肿胀，腋前皱褶处有瘀斑。2.需拍正侧位X片。有时正位片显示骨折并无明显位移，但在侧位片上则会看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者，可采用经胸投射法拍片。
三、肱骨近端骨折的Neer分型
     Ⅰ型：无移位或移位＜1cm或成角＜45°
Ⅱ型：解剖颈骨折（2部分骨折）
Ⅲ型：外科颈骨折（2部分骨折）
Ⅳ型：大结节骨折（2、3、4、部分骨折）
Ⅴ型：小结节骨折（2、3、4、部分骨折）
Ⅵ型：骨折脱位型（2、3、4、部分骨折及累及关节面的骨折）四、治疗
1、无位移骨折：一般采用保守治疗，如三角巾悬吊等。1～2周肿胀消退，疼痛缓解后即开始功能训练。
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5、小结节骨折：少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗，若内旋受限，可行手术复位固定。
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7、骨折脱位：根据骨折脱位情况决定，2部骨折脱位者先行闭合复位，必要时进行切开复位。3位骨折脱位多考虑手术…

细致的查体及MRI检查有助于早期诊断肱骨小结节撕脱性骨折。
单纯的小结节撕脱性骨折或伴有无移位的外科颈骨折，多为二部分骨折。若骨折块比较小，移位不多，不影响肩关节旋转时，可采用保守治疗。若骨折块较大，可切开复位内固定。

Ⅲ、【影像学检查】
    影像学检查可以明确诊断骨折。
根据患者2012年5月6日左肩MRI检查诊断意见，可以明确诊断患者病情，南京第一医院正是根据此影像检查确诊患者病情并施行手术的。
Ⅳ、【损害后果】
患者左肩部活动受限影响左上肢功能，构成伤残。
Ⅴ、【医方过错】
一、江宁医院在患者受伤就诊的第一时间未进行仔细检查，未做影像学检查排除骨折可能；
二、江宁医院在患者左肩影像学检查（MRI）存在骨折情况下，仍漏诊患者左肱骨小结节撕脱性骨折病情；
三、同仁医院漏诊患者左肱骨小结节撕脱性骨折病情；
四、由于两家医院的漏诊，延误了“早发现早治疗”，与患者损害后果存在明显因果关系。
Ⅵ、【医方责任】
患者由于医方的漏诊，致患者长期处于疼痛和丧失部分劳动力状态，精神上蒙受较大痛苦，虽经手术治疗及康复训练，但因时间拖延太长，左上肢受限情形已成事实。
患者损害后果由医方医疗过错行为直接造成，原因力大小为直接因素。
以上意见，请鉴定专家借鉴采纳。
                 
                                                        代理人：刘汝军 
                                                      二O一四年四月二十八日