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胃癌术后吻合口瘘腹腔出血,未及时有效诊治患者死亡
来源:南京律师网   发表时间: 2019-8-8
    2017年6月27日患者张某某因“上腹部胀痛不适半月余至马鞍山市某三甲医院入院治疗,2017年6月20日就诊行胃镜+病理示:胃体-底粘膜腺癌,低分化。查体 T36.8℃、 P89次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。
    2017年7月3日行胃癌根治术(全胃切除、食管空肠Boux-en-Y吻合术),术后病理诊断:“胃体-底黏膜”腺癌,低分化。患者夜间诉心慌胸闷,大汗淋漓,左侧腹腔引流管短时间内引流出较鲜红色液体约200ml,不能排除腹腔内出血可能,予输血、止血、补液等治疗。7月4日02:03血常规检查:白细胞20.75×10^9/L、红细胞4.30×10^12/L 、血红蛋白128g/L。7月4日03:24血常规检查:白细胞24.12×10^9/L、红细胞3.97×10^12/L 、血红蛋白119g/L。7月5日06:27血常规检查:白细胞10.80×10^9/L、红细胞3.18×10^12/L 、血红蛋白94g/L。7月6日16:43血常规检查:白细胞9.32×10^9/L、红细胞2.58×10^12/L 、血红蛋白77g/L。
    2015年7月8日患者出现胸闷气喘,鼻导管供氧下氧饱下降至88%-89%,予面罩+鼻导管加强供氧后,患者氧饱维持在90%,考虑Ⅰ型呼衰,转ICU抢救治疗。7月9日患者呕吐咖啡色液体。7月13日患者出现呼吸衰竭、组织缺氧予以紧急气管插管机械通气,体温39℃,血压低至69/41mmHg。胸腹部CT示:胃术后改变,吻合口显示不清,周围间隙模糊,腹腔积液,密切随访;右肾结石;两侧胸腔积液伴两肺膨胀不全;左肺炎性改变;心包少量积液;气管插管术后改变。7月14日患者体温高、血象高、血压低,已出现感染性休克。请鼓楼医院ICU主任会诊,患者目前主要存在问题是呼吸衰竭与重症感染,考虑主要感染部位在腹腔,胸腔积液考虑来自腹腔。行右侧胸腔穿刺引流术。7月15日查电解质示:钠163.4mmol/L,予补液降钠处理,效果不明显,于7月17日行右侧股静脉置管,并行CRRT治疗。患者腹腔引流液培养示溶血性葡萄球菌,患者感染持续不能缓解,胸腹腔持续引出褐色液体,病情危重,治疗无好转。7月19日患者血色素低,凝血异常,输注红悬1.5U及血浆400ml。7月20日胸水增菌厌氧培养示:阳性球菌。7月22日排除气管插管改鼻塞供氧。7月23日患者意识模糊,面罩供氧。7月24日患者神志模糊,检查尿素氮37.55mmol/L,血色素低输红悬1.5U,右侧胸腔大量积液,穿刺引流,见墨绿色胸水。
    7月25日患者症状加重,循环衰竭,指脉氧不能维持,再行气管插管,机械通气,感染指标加重,尿素氮37.64mmol/L,血钙1.55 mmol/L,胸、腹水均培养出G-杆菌。上午转南京鼓楼医院继续治疗,出院诊断:1、胃癌;2、感染性休克;3、胸腔感染;4、腹腔感染;5、电解质紊乱、高钠血症;6、肝肾功能不全;7、尿路感染;8、肺炎。
    出院时患者镇静状态,经口气管插管机械通气,HR103bpm、BP95/53mmHg、R14bpm、SPO2 95%胸腔闭式引流管在位。
南京鼓楼医院ICU以“胸腔感染、腹腔感染、急性肾损伤将患者收住入院,查体T36.2℃、 P106次/分、R18次/分、Bp94/51mmHg,气管插管在位镇静状态,查体不配合,双肺呼吸音粗,右侧明显,右侧胸腔引流管2根,见少量粪汁样引流液,腹腔引流管2根接袋,见少量淡血性引流液。心电图示(2017.7.25):窦性心动过速;动脉血气:pH7.420、PO2 99.8mmHg、PCO2 26mmHg、Lac 1.8mmol/L。入院诊断:1、胸腔感染;2、腹腔感染;3、脓毒性休克;4、Ⅰ型呼吸衰竭;5、急性肾损伤(KDIGO分期3期);6、胃癌术后。入院后立即抢救,予扩容、床边持续CRRT治疗,机械通气,抗感染治疗。7月27日胸腔引流为血性液体,活动性出血可能。7月29日胸水、腹水、血培养示:洋葱伯克霍尔德菌,调整为替加环素-美平抗感染治疗。7月31日神志清楚,能睁眼。
    2017年8月10日病情诊断:胃癌术后吻合口瘘,腹腔感染、胸腔感染、浓毒性休克、Ⅰ型呼衰、急性肾损伤。
    2017年8月13日晚间21:00起胸腔引出流血性液体,血压进行性下降,予反复扩容、输血、大剂量血管活性药物后,循环仍难维持,心胸外科、普通外科、DSA室会诊,考虑病情危重,呼吸循环不稳定,告知家属继续治疗意义不大,家属遂办理出院手续,14日上午患者即不治身亡。
患者家属后咨询南京刘汝军律师,遂委托刘律师向法院提起医疗损害责任诉讼。
    律师分析:马鞍山市某医院存在以下医疗过错:
    1、医方对手术评估不充分,术前准备、预防措施不到位。术中操作不谨慎,至吻合口缝合不全不密,术后出现活动性出血。
    2、由于术后患者手术吻合口出血没有得到有效制止,继而出现胸腔、腹腔感染,且医方抗感染治疗不力。
    3、患者腹腔引流不畅,导致感染加重,没有及时转上级医院治疗。
    4、7月22日拔除气管插管,显然选择的时机不对。
    5、病历记载不规范,首次病程记录对患者的年龄、病情等记载严重谬误。
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