一、【案情简介】

1月18 日上午，患者包女士因“绝经1年余，阴道少量出血1周”入住南通瑞慈医院妇科。病史反映:患者既往月经正常，现绝经1 年余，1周前无明显诱因下出现少量阴道流血，持续至今未净，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热等不适，当地医院查B超提示“子宫肌瘤(其中一枚位于粘膜下)，宫内膜厚约 6mm”。入院查体:T36.5℃、P81 次/分、R17 次/分、BP120/80mmHg;心肺听诊无特殊，腹部平软，无明显压痛、反跳痛，外阴血染，神经系统无阳性发现。妇检:已婚经产式，外观无畸形;阴道畅，少量暗红色积血;宫颈光滑，肥大，质中，无举痛;宫体后位，略大，质硬，无压痛;双侧附件未触及明显包块及压痛。超声提示:子宫肌瘤(其中一枚考虑粘膜下肌瘤)，宫颈囊肿(南通市通州区人民医院，超声描述:经阴道探查:子宫后位，大小61*59*59mm，宫区光点分布不均匀，子宫前后壁见数个低回声区，最大 26*25mm，境界清，形态规则,子宫粘膜下见 14*9mm 的低回声区，境界清，形态规则。CDFI:未见明显异常彩色血流信号。内膜线清晰居中，厚约 6mm。宫颈内见数个无回声区，最大约 10*10mm。左侧卵巢:26*11mm，右卵巢:21*11mm)。初步诊断:1.子宫肌瘤 2.子宫内膜增生。入院后医方计划予完善相关检查，诊断性刮宫进一步明确诊断。

1月18日下午，医方为患者实施了诊刮手术(15:33 诊刮记录反映:……窥阴器暴露宫颈，见阴道内少量暗红血液，宫颈口松，术前探宫腔深约 9.0cm，术中刮出蜕膜及似绒毛样组织约1g，术中出血约 3ml，术后探宫腔约 8.5cm……)，术后予抗炎、促宫缩对症治疗。

1月19日16:36病记录反映，诊刮病理已回示:(宫腔)增生期样子宫内膜，部分呈流血期样改变;支持临床诊断。1 月20日医方进行了术前讨论，患方签署了手术同意书【手术同意书记载:……目前可选择的治疗方案:1、经腹全子宫+双侧输卵管切除术(创伤较大，恢复慢，费用略便宜);2、腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术(创伤小，恢复快，费用略贵)。经科内讨论，患者选择同意，定于1月22日进行手术治疗(腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术)”。

09:15～10:55医方为患者实施了“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术”，术中见:子宫略大，表面略凸，双侧输卵管卵巢大小形态正常。……手术经过:用超声刀分别电凝后电切双侧子宫圆韧带、双侧输卵管系膜至宫角及双侧卵巢固有韧带，电凝断端止血，保留双侧卵巢。子宫二侧用超声刀电切阔韧带前后叶至膀胱子宫返折腹膜。下推膀胱至宫颈外口处。钝性分离宫旁疏松结缔组织，紧贴子宫峡部双极电凝后超声刀电切两侧子宫动静脉及其结缔组织，并电切两侧主、骶韧带。杯状举宫器顶起阴道前穹窿，超声刀电切开一小口，沿宫颈环形电切开阴道穹隆，完整切除全子宫，钳夹牵拉宫颈自阴道内取出全子宫及双侧输卵管，再次杯状举宫器堵塞阴道，镜下以 1/0 号可吸收线连续缝合阴道断端，第二层连续缝合盆底腹膜包埋各残端。检查手术创面无明显出血，以生理盐水清洗盆腹腔并吸净，盆腔涂布防粘连液 100ml。查穿刺孔无出血，……标本剖视:子宫体略大，肌壁间见多枚肌瘤，最大直径 3cm，宫腔前壁见直径 1.5cm 的粘膜下肌瘤，切面均质白色，宫腔内宫内膜光滑，双侧输卵管剖视未见异常。切除标本家属过目后全部送病检。

1 月 23 日，患者术后第一天，感下腹疼痛能忍，肛门未恢复排气，继续抗炎、止血、补液治疗，注意患者生命体征情况。1月24 日09:51 病程录反映，患者术后第二天，诉感右侧腰背部酸胀不适，疼痛能忍，无阴道流血，无畏寒发热，无恶心、呕吐，尿管留置在位畅，色清，量正常，今恢复肛门排气。查体:体温、血压正常，腹软，腹部穿刺口无红肿硬结。明日查血常规，必要时予完善泌尿系统检查，治疗上继续抗炎治疗，补液完毕拔除尿管，自解小便。

1月25 日 13:49 病程录反映，患者目前食欲睡眠好，无畏寒发热，偶有下腹痛，伴右侧腰背酸痛，昨日拔除尿管后自解小便多次、顺畅。查体:体温正常，腹软，无压痛反跳痛，穿刺口干洁。复查血常规:白细胞计数 5.75*10^9L、中性粒细胞数 4.1285*10^9 L，术后病理报告回示:子宫多发性平滑肌瘤(肌壁间+粘膜下)，伴玻璃样变性;慢性宫颈炎伴纳氏囊肿形成;萎缩性子宫内膜;双侧输卵管组织。(宫腔)增生期样子宫内膜，部分呈流血期样改变，支持临床诊断。患者现诉仍有腰背部酸胀不适，拟完善泌尿系统彩超，必要时请泌尿外科会诊协助诊治。今继续抗炎治疗，嘱患者加强营养，注意观察患者生命体征变化。

1月26 日10:57病程录反映，患者目前右下腹痛，查体:体温正常，腹软，无压痛反跳痛，穿刺口干洁，右肾区叩痛(+),今继续抗炎治疗。B 超提示:右侧输尿管上中段扩张伴右肾积水，双肾囊肿，右肾结石。给予明日行 CTU 检查，予黄体酮肌

肉注射和山莨菪碱解痉等治疗，必要时使用其他镇痛剂治疗。

1月27日10:59抢救记录反映，患者今日给予行CTU，09:30分给予推注造影剂后5分钟不到开始喉咙痒，有控制不住的咳嗽，考虑可能造影剂过敏，给予地塞米松 5mg 静脉推注。09:40脸部肩膀处出现多发水肿风团，急嘱追加葡萄糖酸钙1克加 50%葡萄糖静脉慢慢推注，转入急诊室，予心电监护、吸氧、扩容，视患者胸部上腹部皮肤潮红伴局部皮疹，复给予地塞米松 5mg 静脉注射，视血压129/87mmHg,考虑过敏。经处理后生命体征尚平稳给予继续 CTU检查。同时注意患者生命体征变化。泌尿外科会诊，考虑右侧输尿管远端梗阻，建议行输尿管镜检查，了解右输尿管下段情况(会诊记录记载:1-27 17:00，……患者术后出现右腹部不适疼痛，超声及 CTU检查提示右肾积水、右输尿管上中段扩张，CTU示右输尿管近段扭曲，远端未显影……)。

1月28日下午医方进行了术前讨论，患方签署了手术同意书【手术同意书记载:……经治医师建议于1月28日拟行输尿管镜检查术(备腹腔镜探查术)。手术以达到治疗目的。1月28日17:35～19:30 医方为患者实施了“右侧输尿管镜检查+右输尿管支架置入术”，手术记录记载:……稀释碘伏消毒尿道 Wolf F8/9.8 输尿管镜直视下进镜，镜下见膀胱内可见絮状物漂浮，左侧输尿管开口喷尿正常，右侧输尿管开口喷尿不明显，开口较小。斑马导丝插入右输尿管口，在导丝引导下输尿管镜不能进入右输尿管开口，更换 Wolf F6/7.5 输尿管镜后顺利插入右输尿管，进镜2.0-3.0cm后受阻不能上行,局部呈水肿样改变,斑马导丝可通过,沿导丝插入 Urovision F6 号输尿管支架管不成功，更换 COOK F5输尿管支架管顺利沿导丝插入右侧输尿管。术后予禁食、补液、抗感染、留置尿管治疗。

1月 29 日病程记录反映，患者术后第一天，无腰背酸胀，无腹痛腹胀，无畏寒发热;尿管留置在位畅，尿色清，尿量正常，肛门已排气;腹软，会阴清洁，无阴道出血;予流质饮食，继续抗炎、补液治疗,行泌尿系统平片，检查支架放置情况，KUB 平片，诊断意见:1、右侧双J管置入术后所见，请结合临床;2、左侧腹部皮下积气)。

1月30日，补液完后予拔除尿管，予半流质饮食，继续抗炎、补液治疗，嘱患者多饮水自解小便。02 月 01 日出院时，患者精神佳，食欲睡眠可，无明显腹部疼痛，无畏寒发热，大小便正常;腹平软，腹部穿刺口无红肿硬结，阴道无明显出血。出院诊断:1.子宫多发性肌瘤 2.子宫内膜增生 3.右肾积水4.右输尿管梗阻(水肿)。出院医嘱:1、注意休息、营养、卫生。2、门诊病历及出院小结交于患者并签字。3、禁盆浴、性生活3个月。4、出院后两个月门诊复查;取出支架后复查 MRI。

7月03日15:04，患者因“右侧下腹痛2小时”住入医方泌尿外科。患者2小时前突然出现右侧下腹部疼痛，为间断绞痛，无放射痛，休息后不能缓解，无发热，无尿频、尿急，有尿痛，有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无肉眼血尿。今日上午予拔除输尿管支架管。入院查体:T36.2℃，右侧腰背部有压痛、叩击痛，右侧输尿管行径区压痛阳性。尿常规:红细胞698/u1、白细胞 40/ul。初步诊断:1.右下腹痛待查:右侧输尿管结石?2.右侧输尿管支架管拔除术后 3.全子宫+双输卵管切除术后。入院后完善泌尿系彩超、血常规、尿常规、凝血功能、生化等相关检查，予抗感染、止痛、解痉等对症治疗。

7 月 04 日病程录反映，患者稍有尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，仍有右下腹疼痛不适，较入院时好转，无腰痛腰胀，无发热。查体:双侧腰腹部无隆起，未触及肾脏，右侧腰背部有压痛、叩击痛，右侧输尿管行径区压痛阳性。彩超(双肾、输尿管、膀胱)提示:右侧输尿管下段结石伴右肾积水，结石大小约 11mm*4mm;双肾结石，双肾囊肿。继续予抗感染、解痉、扩张输尿管等对症治疗。

7 月 05 日病程录反映，右下腹无疼痛不适，较入院时明显好转，无腰痛腰胀，无发热，大小便如常。查体:双侧腰腹部无隆起，未触及肾脏，右侧腰背部轻度压痛、叩击痛，右侧输尿管行径区压痛阴性。复查泌尿系彩超:右肾积水，右侧输尿管上段、中段扩张，下段内疏松偏高回声，双肾结石;双肾囊肿。考虑右侧输尿管下段仍有少量碎石，但较前减少，需考虑输尿管下段梗阴可能，患者有碘剂过敏史，予进一步完善中下腹部 CT 平扫+重建检查(中、下腹部 CT 平扫，诊断意见:1、右侧输尿管远端显示不清，右肾孟及输尿管全段扩张积水，建议 CTU 检查;2、结合老片(2018-01-27)，考虑肝多发囊肿，双肾囊肿，左肾复杂囊肿;3、子宫未见)。

7 月 06 日出院时，患者感右腰酸，无腰腹痛，食纳、睡眠可。查体:神志清楚，精神可，双肾区无压痛、叩击痛，双侧输尿管行径区无压痛，膀胱区无压痛。出院诊断:1.右侧输尿管下段梗阻 2.右侧输尿管扩张 3.右肾积水 双肾囊肿 4.右侧输尿管支架管拔除术后 5.全子宫+双输卵管切除术后 6.肝多发囊肿。出院医嘱:建议至上级医院进一步诊治。

7月13日至上海长海医院就诊，因“子宫切除术后右侧腰部胀痛半年”住院治疗，16 日予腹腔镜下右输尿管膀胱再植术+双J管置入术，手术经过:……于髂血管分叉处找到输尿管，用超声刀打开右侧腹膜，暴露输尿管，见右输尿管全程扩张，输尿管蠕动正常。用输尿管钳提起输尿管向膀胱方向充分游离右输尿管。于距离输尿管膀胱开口约 10cm 处，见右输尿管下段与周围组织严重粘连，输尿管受压梗阻。膀胱注入无菌生理盐水150ml 后将膀胱充盈，将狭窄段输尿管远端以 hem-0-lock 及钛钉多重结扎，近端剪断后将输尿管开口剪开约

1.5cm。于膀胱右侧顶部开一小口，以导丝引导将 7F双J管置入右输尿管内达右肾盂，拔除导丝，尾部置入膀胱内，再将右输尿管断端以4-0 可吸收线间断缝合再植于膀胱右侧顶部，观察无明显渗液。手术区无明显出血，……术中诊断:1.右输尿管梗阻 2.右肾积水

出院诊断:1.右输尿管梗阻 2.右肾积水。

出院指导:……5、随访及复诊:每2天创口换药，术后10天拆线，术后2周拔除尿管。术后1月返院……门诊复查确定是否拔除双J 管……

3.病历、膀胱镜检查记录摘录:

08月21日上海长海医院门诊复查。现病史:无发热，肉眼血尿，无腰痛等不适反应。在膀胱镜直视下顺利、完整拔出右侧再植输尿管双“J”管(右侧1 根)。医嘱:1.多饮水;2.口服抗生素;

8月29日南通市通州区中医院超声检查印象:双侧肾脏囊肿，右侧肾脏结石。双输尿管未见明显异常。

二、【诉讼委托】

患者与医方发生医疗纠纷，在咨询专业医疗律师刘汝军后，办理了委托手续，决定提起医疗损害责任纠纷诉讼。代理律师认为医方存在以下医疗过错行为：

1.医方就治疗方案与患方无沟通记录，侵犯了患者的知情权与选择权。根据患者的病情，少量出血应由感染引起，应药物等保守治疗，医方未经保守治疗直接予以切除子宫不当。

2.术中医生缺乏谨慎，操作不当，损伤输尿管。

3.二次手术治疗方案欠佳，未能达到积极有效的治疗效果，右侧输尿管梗阻未能解除，不得不转上海长海医院行右侧输尿管膀胱再植术。

医方医疗过错行为是导致患者伤残和经济损失的主要原因，原因力为主要因素，医方应承担相应的过错责任。

三、【首次鉴定】

审理中，经法院委托泰州市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定专家组认为:

1、该患者虽多发子宫肌瘤，但肌瘤均小于 5cm，阴道出血的原因系粘膜下肌瘤出血，可行宫腔镜手术，经治医师对全子宫切除手术指征把握不严谨;

2、术后第2天患者出现输尿管损伤，为全子宫切除术常见并发症，考虑与手术操作存在一定的因果关系；

3、1月 27日CTU提示输尿管狭窄，1月28 日行右侧输尿管镜检查+右输尿管支架置入术，未违反诊疗规范。

鉴定意见： 1、参照《医疗事故分级标准(试行)》，目前患者包女士损害后果构成十级伤残。2、南通瑞慈医院在患者包女士诊疗过程中存在医疗过错行为，与患者目前损害后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为主要因素。3、医疗护理学建议 休息 90 日，营养60日，护理60日，护理人数1人。”

四、【二次鉴定】

患方对该鉴定结论中的伤残等级和误工期限持有异议，对过错责任的比例相对满意，要求鉴定机构对伤残等级等问题予以书面回复。

患方代理律师在鉴定会陈述中的损害后果包括子宫切除及输尿管损伤，鉴定书分析说明中对医方切除患者子宫以及输尿管损伤均作了有过错的评价。患者存在两处损伤后果，而医疗损害鉴定书专家意见只有1个十级伤残，申请人认为此伤残等级鉴定结论认定不清，存在较大误差。2.患者1月28日输尿管支架置入至7月3日拔除支架，这一段时间也应为误工期限，因为是医方不当手术造成输尿管损伤的延续治疗过程，拔除后无治疗效果又进行了膀胱再植手术。

鉴定机构书面回复患方不满意，向法院申请了重新鉴定。法院重新委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定。

分析说明如下:

1.诊疗行为评价

1月18日患者包女士因“绝经1年余，阴道少量出血1周”入住医方妇科。医方根据患者病史、临床症状体征及辅助检查结果，“子宫肌瘤，子宫内膜增生”的临床诊断成立;当日下午行“诊断性刮宫术”，并予抗炎、促宫缩等治疗，医方上述诊疗行为符合诊疗常规。

经完善相关检查，在无明显手术禁忌证情况下，结合诊刮病理结果，行“腹腔镜下全子宫切除”系治疗患者包女士“子宫肌瘤，子宫内膜增生”方案之一;医方在告知相关手术风险，患方签署手术同意书后， 1 月 22 日为患者实施“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除术”;医方上述诊疗行为未违反诊疗常规。

术后第二天起患者出现右侧腰背部酸胀、疼痛等症状，医方予 B超、CTU 检查及泌尿外科会诊，考虑“右肾积水，右输尿管梗阻”;在进行术前讨论、患方签署了手术同意书后，为患者实施“右侧输尿管镜检查+右输尿管支架置入术”，术后予抗感染、留置尿管等处理; 1 月 28日手术记录的内容，未见医方在手术过程中有违反临床操作规范之处;医方的上述诊疗行为未违反诊疗常规。

7 月03 日下午患者包女士因“右侧下腹痛 2小时”再次入住医方泌尿外科治疗。医方根据病史、临床症状体征及辅助检查结果，拟诊“1.右下腹痛待查;右侧输尿管结石?2.右侧输尿管支架管拔除术后(7 月 03日上午拔除)3.全子宫+双输卵管切除术后”可行，入院后予完善相关检查、消炎、解痉等治疗;后结合彩超复查、CT 检查结果，建议患者至上级医院进一步诊治;医方的上述诊疗行为符合诊疗常规。

医方在诊疗过程中存在以下过错:(1).医患沟通不充分。根据患者包女士第一次的住院病历反映,医方告知了患方“经腹、经腹腔镜下”的手术利弊,但未见就其他治疗方案与患方的沟通记录;对治疗方案的选择，医方存在与患方沟通不充分的过错。

(2)第一次手术过程中对输尿管保护不力。

根据送鉴病历材料反映，患者在第一次手术后次日起即出现右侧腰背部酸胀、疼痛等症状，经 CTU 检查提示“右肾及输尿管积水，右侧输尿管近段扭曲，远端未见显影”，结合二次手术中所见，分析患者右侧输尿管下段梗阻与医源性误伤有关;同时第一次手术记录未见注意避免损伤输尿管的相关内容;医方存在第一次手术过程中对输尿管保护不力的过错。

(3)对右输尿管损伤的诊治时机有所延误。

根据送鉴的第一次住院病历材料，患者术后第 2天(1月 24 日)即出现右侧腰背部酸胀不适，医方对此未予充分重视，直至患者术后第 5天(1 月 27 日)方予 CTU 检查及泌尿外科会诊，致术后第 6天(1月 28 日)才行“右侧输尿管镜检查+右输尿管支架置入术”;医方未能及时进行相关检查以明确诊断，医方对“腹腔镜下全子宫+双侧输卵管切除”术中可能发生输尿管损伤的并发症认识不足，致对右输尿管损伤的诊治时机有所延误。

2.因果关系及原因力

根据现有材料，患者包女士右侧输尿管损伤，后继发右输尿管下段梗阻，最终行“右侧输尿管膀胱再植”予以认定;医方存在“第一次手术过程中对输尿管保护不力，对右输尿管损伤的诊治时机有所延误”的诊疗过错与患者右侧输尿管损伤及“右输尿管膀胱再植”的损害后果之间存在因果关系;同时考虑，其右输尿管损伤系可以预见但难以完全避免的手术并发症;综合分析，建议医方诊疗过错的原因力为主要原因。

3.伤残等级及误工、护理期限评定。

根据现有材料，患者包女士术中右侧输尿管损伤，术后并发右侧输尿管下段梗阻，最终行“右侧输尿管膀胱再植”予以认定;参照《医疗事故分级标准(试行)》三级丁等医疗事故“器官部分缺损或畸形，有轻度功能障碍”之规定，患者包女士右侧输尿管膀胱再植术后构成九级伤残。

根据患者包女士右侧输尿管损伤后的治疗经过，结合实际愈合情况;为促进机体康复，其在伤后一段时间需要休息，部分时间日常生活需他人帮助，且需要一定的营养支持;参照 GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》8.7.3及附录 A.2、A.8 等相关条款之规定，综合分析，被鉴定人(患者)包女士所需误工及护理期限分别给予120 日及 60 日为宜。

鉴定意见：

1.南通瑞慈医院有限公司对患者包女士的诊疗过程中存在“医患沟通不充分，第一次手术过程中对输尿管保护不力，对右输尿管损伤的诊治时机有所延误”的诊疗过错;医方“第一次手术过程中对输尿管保护不力，对右输尿管损伤的诊治时机有所延误”的诊疗过错与患者右侧输尿管损伤及“右输尿管膀胱再植”的损害后果之间存在因果关系，建议为主要原因。

2.患者(被鉴定人)包女士右侧输尿管膀胱再植术后构成九级伤残，其所需误工及护理期限分别给予 120 日及 60 日。

五、【裁决结果】

经过两次鉴定后，在法院组织下双方同意调解，医方同意赔偿患者各项损失30万元。