一、【案情简介】

患者朱女士患有先天性心脏病， 6月26日，至浙江绿城医院检查，心电图：窦性心率，电轴右偏，不完全性右束支阻滞，左胸导联低电压，T波改变。胸片：左侧肺炎，心影增大，右心位。心脏三维超声：全内脏反位，右位心，先天性心脏病，Fallot四联征，主动脉骑跨，肺动脉瓣狭窄，主肺动脉及左右肺动脉狭窄后扩张，室间隔缺损，卵圆孔未闭，右心室肥厚，左心房扩大，左室收缩功能正常，舒张功能减退。

7月3日，因反复胸闷气喘，发作性胸痛1年半至被告处就诊，门诊拟“先天性心脏病”收入院，初步诊断：先天性心脏病，镜面右位心，法洛氏四联征，心功能Ⅲ级。

入院后给予吸氧、改善心功能、利尿等治疗。复查心脏UCG：先天性心脏病镜像右位心并法洛四联症；三尖瓣关闭不全（轻-中度）；二尖瓣关闭不全（轻度）；主动脉瓣及肺动脉瓣关闭不全（轻度）；左室舒张功能异常；左室收缩功能正常；EF 65%,AOD 41mm，LAD 56mm，LVDd 48mm,LVDs 31mm。心电图：右位心，不完全性右束支传导阻滞，V4-V6导联ST段压低。胸部CT：头颅平扫未见明显异常；两肺感染；两肺气肿，左下肺肺大泡；右位心，肺动脉段增宽。

于 7月6日在全麻体外循环下行法洛氏四联征乔治术，术后发现减流量不能撤机，右心涨；同时伴SBP逐渐下降至PA持平，SPO2下降；并伴随TEE提示重度二尖瓣返流。前后辅助循环约180mins左右，并且结合TEE考虑左心衰竭并合并重度肺动脉高压所致脱机困难。反复观测TEE，发现右室存在两组不同血流，而考虑存在先心病诊断错误，乔治错误。再次阻断、探查，考虑诊断错误为DORV。人工预凝血管修剪成相应形状，用作“内隧道”将VSD连接至主动脉根部，连接后测试能通过19mm宫颈探子无狭窄。再次开放，心脏颤动，20J除颤一次后转复律。循环稳定后逐渐停机，拔除IABP鞘管。放置右室、无关临时起搏电极各一根，关胸、止血，放置左侧纵膈、右侧心包引流管各一根，转ICU。患者病情危重，术后诊断：先天性心脏病，镜面右位心、右室双出口（DORV）、PDA，重度肺动脉高压、心功能Ⅲ级。术后患者多脏器功能损伤，7月8日12：42患者突发恶性心律失常，心电监护提示为室颤心律，动脉血压消失，即刻予持续胸外心脏按压等抢救治疗，最终抢救无效死亡。医方让患者家属办理出院手续，否则尸体不能拉回老家，其时患者已死亡。

二、【诉讼委托】

患者近亲属与医方发生医疗纠纷，经咨询刘汝军律师后，向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，律师分析医方存在以下医疗过错行为：1. 医方未组织院内疑难病例会诊，没有利用超声及心血管造影等检查措施对患者病情进行充分的鉴别诊断，出现误判，是导致手术不成功的最主要原因。

2. 手术记录无主刀医生的签名，只有助手医师签名，患方有充分理由怀疑手术由助手完成，医方违反手术分级原则，由不具备手术资质的助手完成手术。

3．因医方诊断失误，手术时间长达12个小时，医生在术中仍然没有立即发现患者真实病情，延误了治疗时机，体外循环过长，是导致患者心脏功能不能有效恢复的根本原因。

4. 患者在医院死亡后，医患存在分歧和矛盾的情况下，医方没有建议患者家属进行尸体解剖，而是哄骗患者家属，以“如在医院死亡，则不允许将尸体带回老家火化”的借口要求家属办理出院手续，违反诊疗规定

三、【鉴定意见】

经法院委托鉴定机构进行医疗损害鉴定，分析认为：纵观整个诊疗过程医方存在过错，主要表现在以下方面：1、该患者先天性心脏病史明确，心脏超声提示“法洛四联症”，但罹患此病者大多数于婴幼儿时期夭折，少数成年患者发绀、杵状指等症状体征明显。反观该患者正常妊娠生产，自诉仅于寒冷天气时有发绀表现，平日生活劳作并无明显障碍，体检未发现明显杵状指，血气分析与典型“法洛四联症”患者不一致。同时该患者为全内脏反位，右位心，属于罕见复杂性先天性心脏病，医方对此种种异常之处未予足够重视，术前未行心脏CTA和心室造影以协助进一步明确诊断；2、手术记录无术者手签，病历书写不规范。该患者术中证实为“右心室双出口”合并全内脏反位，右位心，属于复杂罕见的先天性心脏病，临床表现不典型与“法洛四联症”有相似之处，囿于术前超声报告和临床经验，有术前误诊可能。患者心内畸形复杂，手术难度高，长时间体外循环，手术创伤和手术风险极大。虽然患者在术后能顺利脱机但终因术后出现的恶性心律失常医治无效死亡，其自身疾病带来的医疗风险是死亡的主要原因。鉴于医方术前没有能够完善相关检查，努力做到术前明确诊断，制定完备的手术方案，实际手术过程曲折延长了手术时间，增加了手术风险，与患者最终不良转归有一定因果关系，建议原因力为轻微原因。

四、【裁决结果】

患方对鉴定结论持有异议，申请重新鉴定，法院未予准许。法院认为，患者朱某某为全内脏反位，右位心，属于罕见复杂性先天性心脏病，因心内畸形复杂，手术难度高，长时间体外循环，手术创伤和手术风险极大，故其自身疾病带来的医疗风险是死亡的主要原因；医方术前未行心脏CTA和心室造影以协助进一步明确诊断，术中修正诊断“右室双出口”，调整手术方案延长手术时间，增加了手术难度和手术风险，与患者术后出现顽固性心律失常并最终死亡的损害后果之间亦存在一定的因果关系，综合全案事实，酌定被告对患者的死亡后果承担20%的赔偿责任。

最终法院根据代理律师变更的诉讼请求判决医方按20%赔偿患者的各项损失。