一、【案情简介】

汤女士孕34周因“子痫前期(重)”入院，予解痉降压治疗，血压平稳后出院。11月24日，因“停经37周，不规则腹痛1小时”至海门市人民医院入院待产，入院诊断:先兆早产，G2P1孕35+2周待产LOA。入院后予完善各项实验室检查，于 11月24日13:46经阴道娩出朱天意。11月27日，汤女士自诉视物模糊，查B超示右眼玻璃体混浊，眼科会诊考虑左眼黄斑水肿:当天发现新生儿黄痘，未做进一步检查。母子于 11月27日办理出院手续。

11月30日13:00左右，患儿出现拒乳症状，23:22至海门市人民医院儿科就诊，测胆红素值高。12月1日0时转入南通市妇幼保健院儿科，入院诊断:新生儿高胆红素血症，早产儿查经皮胆红素25mg/d1，血气分析:酸碱度7.32，二氧化碳分压41mmHg，氧分压122mmHg，实际碳酸氢根20.4mmo1/L，细胞外剩余碱 -5mmo1/L，血氧饱和度98%，指尖血糖:2.8mmol/L。入院后予告知病重，入NICU，配方奶喂养，心电监护，光疗退黄等治疗。病程中查血胆红素指标达换血指征，6:35开始周围动静脉同步换血治疗。

12月2日查头颅核磁提示颅内出血，予酚磺乙胺、维生素K1静滴止血。于 12月6日出院。

12月13日再次至南通市妇幼保健院入院就诊，当日行腹腔镜下右侧嵌顿疝复位+右侧疝囊高位结扎+左侧鞘状突高位结扎术。于12月20日出院。

次年2月9日，上海交通大学医学院附属新华医院检查患儿内分泌，临床诊断为发育迟缓。

二、【诉讼委托】

患儿父母与医方发生医疗纠纷，经咨询专业医疗律师刘汝军后向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。代理律师认为医方存在医疗过错行为：

1．对早产新生儿留观监护时间不够，出生后三天就办理出院回家，对早产儿可能出现不良情况认识不足。

2. 出院前未检测早产儿血清胆红素，错过了病情早发现早治疗的机会。

3.医方出院医嘱存在不足，未能详细解释对早产儿的护理监护事项。超过80%的正常新生儿在生后早期可出现皮肤黏膜黄染现象，称为新生儿黄疸，一般在出生2-3天后出现，4-6天达到高峰，大部分新生儿黄疸为生理性黄疸，总体黄疸程度不重，加强喂养可自行消退;部分黄疸程度较重的需要及时临床治疗。作为一般非学医父母，对于新生儿黄疸并不具有专业的知识，医护人员需要对新生儿黄疸的注意事项进行宣教，而早产儿属于黄疸高危人群，更需特别交待，以引起家属的重视。本案中，虽然11月27日医患沟通记录中有“注意新生儿的精神、肤色、吸奶量、粪便及哭声的变化”记录，患儿母亲亦有相应的签名，但这仅仅是一个常规的交待，没有针对新生儿黄疸注意事项的特别交代。

4、患儿母亲产后出现视物模糊，医方为此于2017年11月26日还进行过会诊，眼科会诊考虑左眼黄斑水肿，在此情况下不能仅仅靠书面签字告知，更应当重视对患儿家属的口头宣教，从后面患儿病情的发展来看，医方口头交待的依据不足；11月27日患儿出院时已出现轻度的黄疸，在此情况下医方没有引起足够重视，对患儿家属进行特别的告知；故医方存在对黄疸的重视不够及沟通交待不足的过错。

三【鉴定意见】

本案审理中，经法院委托医疗损害鉴定，鉴定机构关于因果关系及原因力大小的分析：

1、损害后果。患儿出现黄疸后未能及时处理，后出现神经系统症状，经过治疗，目前家属反映患儿智力低下、运动障碍，临床考虑可能存在发育迟缓情形。

(2)因果关系。由于医方对患儿黄疸的重视及沟通不足，导致家属对黄疸的重视度不够，延误了治疗的时机，故海门市人民医院的过错与患儿的损害后果之间存在因果关系。

(3)原因力大小分析。鉴定人不要求患儿家属对新生儿黄疸这一概念及如何处理具有专业的医学知识，但患儿出院后在家中由家长照看护理，家长有义务观察患儿皮肤颜色、吃奶、哭声、大小便等情况，如果出现异常应当及时就诊。

本案中，第一、医方在患儿11月27日出院时对部分注意事项进行过告知，家长在签字时如有疑问应当进一步了解；第 二、患儿11月30日出现拒乳而就诊，入院检查胆红素极高，病程中出现颅内出血，结合听证会调查，患儿就诊时其实已出现神经系统的症状，说明黄疸发生有一定的时间，但家属甚至说不清患儿皮肤发黄的时间，说明家属对患儿的日常观察不够细致；第三、患儿系早产儿，血脑屏障发育不成熟，出现新生儿黄疸后容易并发胆红素脑病。

综合分析，虽然海门市人民医院存在上述的过错，过错与患儿目前的后果有一定的关系，但导致患儿目前后果的主要到根本原因系家属照看护理不到位及早产儿的特殊体质所致，医方的过错在患儿损害后果中起轻微到次要之间的作用，建议原因力大小以20%左右为宜。

建议患儿满6周岁后视恢复情况再行伤残程度及护理依赖评定。

四、【裁决结果】

鉴定结果出来后，患方不服鉴定结论，提出重新鉴定申请。后在法院组织下调解，医方赔偿患方各项损失60万元。