一、【案情简介】

8月11日4:52，患儿孙某某因发热7小时，就诊江宁医院儿科(急诊)。既往有耳聋，行耳蜗置入术，长期康复治疗，无药物过敏史，无咳嗽，呕吐1次(为胃内容物)，查体: T 40oC，神清，精神可，咽红，心肺(-),腹(-),查血常规: WBC 32.51×109/L,NEU#28.72×109/L, H-CRP 21.0mg/L。诊断:.上呼吸道感染，即予头孢替安1.0，热毒宁，小儿电解质注射液，VC,抗感染，清热解毒及支持治疗。8:23 输液过程中患儿手脚抖动，急诊儿科医生查无手脚抖动，面色正常，口唇无发绀，歪斜等改变，呼吸正常，T37.7C。9:11急诊输液室电话告知患儿不适，至2楼输液室查看患儿，患儿意识丧失，全身皮肤花纹，面色苍白，口唇青紫，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm,对光反射迟钝，呼吸促，四肢皮温凉，急抱至急诊抢救。9:13立即心电监护:血压116/60mHg，血氧饱和度80%，心率167次/分，呼吸32次/分，立即开放气道，面罩给氧:6L/min,吸氧后口唇青紫及皮肤花纹消失，开放静脉通路，抽血行血气分析、大生化、心肌标志物、测血糖、出凝血常规等检查。并通知上级医师协助抢救。9:15测患儿血氧饱和度维持在90%以上，血压114/57mHg，呼吸30次/分，心率159次/分，听诊患儿呼吸音减...予生理盐水250m扩.....18患儿血氧饱和度持续低于90%，立即予口腔护理、吸痰，可吸出白黏痰，并予球囊面罩加压给氧，患儿血氧饱和度波动在85%～90%......自主呼吸减弱，患儿病情持续变化，如进一步加重， 需气管插管，电话请麻醉科会诊，并继续球囊面罩加压给氧，口腔护理，吸痰护理。患儿此时口唇紫绀，四肢末端紫绀。9:20患儿血压115/58mHg，心率116次/分，患儿自主呼吸仍减弱，血氧饱和度仍波动在85%～90%......9：25患儿心率125次/分，血压104/55mmHg，血氧饱和度维持在70%～80%～90%，患儿自主呼吸仍进一步减弱，呼吸音低，继续电话联系麻醉科....7麻醉科至。9:30患儿心率突降至90次/分，血压101/52mHg，血氧饱和度82%，口唇青紫，四肢发绀，无自主呼吸，瞳孔等大等圆，直径5mm,对光反射消失。立即予1:10000肾上腺素0.35mg静推，患儿心率仍持续下降，突将至47次/分，立即行胸外按压，30秒后患儿心率恢复至100次/分以....多巴按，多巴酚丁胺3ug/kg。min .......32麻醉科给予球囊面罩加压给氧至95.....予气管插管(型号:5号，带气囊)，气管插管内吸痰，吸出白黏痰少许，接球囊面罩加压给氧....插管成功，固定插管深度18cm,气管插管接呼吸机，模式AC模式:PEEP:4cmH20，S102:40，f:15次/分，潮气量:350m1。患儿血压114/63mHg, 心率147次/分，血氧饱和度99%，呼吸15次/分。9:40查血气分析提示酸中毒，过度通气，继予2.5%NaHC0静滴纠酸....10:10行血气分析仍有酸中毒，低钙，过度通气，继续调整呼吸机参数....予.10%葡简糖酸钙10m静滴。10:22继续开放第3条静脉通路，穿刺时患儿对疼痛有反应，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm,对光反射消失。10:30与家长沟通，建议行头颅CT、胸部CT，家长签字同意。10:42 CT完成，过程中监测患儿血氧饱和度维持在95%以上，完成后收入ICU。诊断:上呼吸道感染休克。8-11头颅+肺部CT:颅内部分结构显示欠清，少量蛛网膜下腔出血待排;轻度脑肿胀。两肺散在渗出影。临床诊断: 1.脓毒血症，2.重症肺炎，3.中枢神经系统感染？4.蛛网膜下腔出血？5.爆发性心肌炎？6.呼吸心跳骤停。行心肺脑复苏术后，患者深昏迷，刺痛无明显反应，GCS:3分，多巴酚丁胺3ug/kg.min持续泵入，血压130/90mmHg，HR:105次/分，SPO2:100%，16:30转入南京市儿童医院进一步救治(急诊医生陪同)。患儿于8月11日至9月9日入住南京市儿童医院，入院体检示:机械辅助通气中，神志昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm,对光反射消失，咽红，颈软，两肺呼吸音粗等，入院后经脱水、降颅压、抗感染等支持治疗。患儿住院诊疗期间，出现浮肿、血压不稳、尿崩、无自主呼吸、刺激无反应，神经科会诊，化脓性脑膜炎诊断明确，脓毒血症等。
    9月9日转入江宁医院继续治疗，9月14日经抢救无效死亡。

二【诉讼委托】
患儿家属与医方发生医疗纠纷，联系了老家二十余口人至医院讨要说法，在此过程中发生肢体冲突，患儿大伯将一名辅警打伤，构成轻伤二级，被当地警方以涉嫌寻衅滋事罪刑事拘留。家属在咨询了专业医疗律师刘汝军后办理了委托手续，刑事案件在律师会见后向公安机关申请了取保候审并得到同意，后判缓刑。医疗损害责任纠纷案件同时提起诉讼。代理律师认为医院存在以下医疗过错:

1、对患儿病情评估欠认真全面。一是在接诊时，询问病史欠认真仔细，未仔细询问患儿有无头痛、呕吐性质等病史并客观记录。体格检查欠认真全面，尤其是未进行神经系统的症状体征检查并客观记录，属于误诊；

2、对患儿病情严重性认识不足，处置欠得力。一是对患儿血常规检验报告单中白细胞异常升高的危机值认识不足，未能及时复检，以指导治疗方案的调整。患儿入院时高烧40C，WBC 32.51×109/L↑，为危急值。医方诊断上呼吸道感染，给予头孢替安、热毒宁、维生素C药物治疗存在不妥。

3、11日7:30左右患儿父母向医方反映患者病情变化时，医方医护工作人员未引起重视，针对患儿病情异常反应，医方重视不够，未及时复查体温及身体检查，亦未能于早期针对感染病变足量、正确使用抗生素。由于医方的误诊导致患儿病情未能早发现、对症治疗，丧失宝贵时机，致使病情进展恶化，最终不治身亡。

三、【鉴定意见】

在本案审理中，法院委托鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定机构认为：急性细菌性脑膜炎(也称化脓性脑膜炎)，是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者病变累及脑实质。本病是儿科常见的中枢神经系统感染性疾病。临床.上以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊髓液脓性改变为特征。合理的抗生素治疗和支持治疗降低了本病的死亡率，本病婴幼儿死亡率10%。死亡率与病原菌、患儿年龄、脑脊液中细菌量、治疗前惊厥持续时间、并发合并症相关。
患儿临床死亡原因为:化脓性脑膜炎、脓毒血症性休克、重症肺炎、多器官功能衰竭。导致患儿死亡的主要原因是其自身所患疾病，即化脓性脑膜炎确诊时间较长，病死率较高，在合并重症肺炎时，病情恶化进展迅速;在明确诊断的情况下，因血脑屏障致抗生素较难进入颅内，增加抗感染治疗难度。当然，鉴于医方一的门诊急诊接诊存在较多过错，如未能认真评估病情，对患儿可能存在颅内感染的认识欠充分，对血液中白细胞异常升高达到危机值的状况认识不足，早期在未确认病变情况下抗生素治疗选择不够精准和力度欠足，即未能尽早考虑颅内感染，亦未能尽早正确选择足量抗生素，故患儿的死亡后果与医方上述诊疗过错行为之间存在一定的因果关系。

医方存在诊疗过错行为，与患儿死亡后果之间存在一定的因果关系，其原因力介于同等因素与次要因素之间。

四、【裁决结果】

鉴定结论作出后，代理律师征求家属意见未提起重新鉴定申请，向法院变更了诉讼请求，要求医方承担患方各项损失的50%责任，法院最终判决医方承担45%的赔偿责任，赔偿金额60余万元。