一、【案情简介】

11月28日，患者因“哺乳期后闭经伴泌乳8月，间断性呕吐1月余”至脑科医院处入院治疗，查体:患者神志清，精神可，言语可，双瞳孔等大等圆，直径约3. 0mm,对光反应灵敏，双眼视力视野粗测正常，双侧额纹及鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，感觉、共济正常，颈软无抵抗，脑膜刺激征阴性，病理征未引出。辅助检查:外院头颅MRI提示:鞍区占位，考虑垂体大腺瘤。入院诊断：鞍区占位性病变。入院查体:血常规、血生化、凝血功能未见明显异常，激素组合提示:三碘甲状腺素(T3) 1.27 nmol/1,垂体泌乳素1848.0 mIU/L, 蝶鞍CT提示鞍区占位，考虑垂体腺瘤。胸部CT未见异常。头颅MRI示鞍区占位性病变，考虑垂体大腺瘤。于2018年12月4日在全麻下手术，手术名称: 1.垂体瘤全部切除术，经鼻入路。术后诊断: 1. 垂体瘤。

手术经过: 1、全麻后，仰卧位，头后仰，鼻腔及术野消毒铺巾。2、显微镜下，经右侧鼻腔，置入Hardy撑开器，鼻中隔粘膜切开、折断骨性典中隔后，将双侧粘膜向外侧分离，置入牵开器，显露双侧蝶窦前壁，辨认蝶窦开口后，咬除开口以下蝶窦前壁骨质(约1.5×1.5cm)和蝶窦分隔，进入蝶窦，剥离开蝶窦粘膜，见鞍底骨质下陷凸入蝶窦腔内，蝶窦腔不大。凿开并咬除鞍底骨质，鞍底开窗约1.3×1.2cm，穿刺鞍底硬膜，未见活动性出血，放射状切开硬膜，见鞍内灰白色肿瘤组织、质地软、血供丰富，术中诊断为:垂体瘤。以刮匙分别从下方、两侧和上方刮除少许肿瘤，镜下全切切除肿瘤约2.5×2.0×2.0cm，切除上部肿瘤时出现脑脊液漏，予明胶海绵、液体明胶压迫止血，并予脂肪块(右侧大腿前部另行4cm切口，取皮下脂肪)填塞于鞍内，用生物蛋白胶(护固莱土)封堵鞍底硬膜口，其外用人工脑膜(天义福4.5×4.5cm)修剪成合适形状修补鞍底，蝶窦内填塞明胶海绵，鼻中隔粘膜复位、双侧鼻腔填塞凡士林纱条(左3右4)。3、手术过程顺利，术中患者生命体征稳定，麻醉满意，出血约100ml，未输血。手术标本送做病理检查，病理结果提示:垂体瘤。

术后患者出现头痛、呕吐，查头颅CT、MRI提示蛛网膜下腔出血，环池、鞍上池均见血肿液，鞍区肿瘤全切除，立即予尼莫同泵入，并予腰大池置管引流，术后第7天患者突发右侧下肢无力，肌力0级，失语，急查头颅MRI、MRA提示双侧额叶、左颗叶、胼胝体急性缺血，双侧大脑前、中动脉及大脑后动脉多发局部狭窄；遵全院会诊建议后予活血、抗血管痉挛药物，同时增加补液，使用多巴胺提升颅内血管灌注，同时联系康复科予肢体康复治疗，患者病情逐步平稳，言语沟通好转，表情丰富，右侧上肢远段肌力约II-III级，近端肌力0级，右侧下肢肌力I-II级。于次年1月8日出院，出院医嘱:继续于康复科行康复治疗。后患者至江苏省人民医院钟山分院进行康复治疗。

二、【诉讼委托】

患者出院后行走困难，智力减退，家属与医方发生医疗纠纷，经咨询专业医疗律师刘汝军后，决定委托律师向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。代理律师认为医方存在的医疗过错：

1． 根据患者垂体腺瘤的情况，手术指征不明显，医方对患者的病情未进行充分的分析和评估。

2. 医方没有向患方告知可供选择的其他治疗方案，侵犯了患者的知情权和选择权。

3．未经药物治疗，直接行手术违反诊疗常规。根据《临床诊疗指南·内分泌及代谢性疾病分册》第五章·泌乳素瘤及《中国垂体催乳素腺瘤诊治共识（2014 版）》应首选多巴胺受体激动制剂治疗（溴隐亭或卡麦角林）。

4. 术中存在操作不谨慎，医方虽已进行术前评估及准备，预见可能出现脑出血、脑血管痉挛、脑梗死并发症，但根据病历记载及手术记录，不排除手术过程中术者操作欠精细、止血不彻底，有出血渗入环池、鞍上池等，引起颅底血管动脉环痉挛，从而导致大脑前动脉痉挛、缺血出现脑梗死。

5.术后诊疗处置欠恰当。患者术后出现蛛网膜下腔出血，医方仅予以尼膜同等药物治疗，未能采取积极有效措施，如考虑及时行鞍内血肿清除及引流术等。

三、【鉴定意见】

本案审理过程中，法院委托鉴定机构进行医疗损害鉴定，鉴定机构分析认为：患者因鞍区占位性病变（垂体瘤）行经鼻蝶入路鞍区占位切除术，术后出现蛛网膜下腔出血及脑梗死，经康复治疗，目前遗留右侧偏瘫（右上肢肌力5-级，右下肢肌力3+级）。分析其原因主要是患者自身存在的脑垂体瘤病变的特殊性，手术切除操作难度大，难以避免脑出血及脑梗死等并发症的发生。其次是垂体瘤术后发生脑出血、脑梗死等并发症与手术操作技巧有很大关系。因鞍区血管丰富，术中操作需轻柔，止血需彻底，防止出血刺激血管痉挛及血栓或脂肪组织进入血管形成栓塞，故医方的上述过错与患者出现的损害后果亦存在一定的因果关系，原因力介于次要因素与轻微因素之间，建议参与度为30%为宜。

经检查，结合病史记录，其目前遗留右下肢肌力3+级，患者构成六级伤残。

四、【裁决结果】

鉴定结论作出后，代理律师征求了患方意见，未提出重新鉴定申请，向法院变更了赔偿请求。法院采纳鉴定机构的鉴定意见，责任比例也以鉴定机构建议的30%为准。最终判决医方承担患方各项损失30万元。