一、【案情简介】

孕妇鲁女士于9月6日入住南京市高淳人民医院产科。患者末次月经2015年12月18日，2016年2月17日在当地卫生院建卡产检，测血压100/70mmHg;8月27日产检时测血压131/90mmHg，9月3日产检时测血压154/lOOmmHg，休息后复测138/86mmHg。入院查体：血压144/92mmHg，宫高36cm，腹围94cm，估计胎儿大小3584g，胎方位LOA，胎心136次/分，先露头，位置-2，衔接入，胎膜存，宫颈质地柔软，宫颈位置前，宫颈长度3cm，宫颈未扩张，髂前上棘间径24cm，髂嵴间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8.5cm;产科B超（8月27日）示：BPD90mm，FL70mm，AC327mm，AFI102mm，胎儿颈部见U型压迹，胎盘成熟度2级晚；初步诊断：孕1产0孕37周+2天LOA待产，妊娠期高血压疾病？。入院后予监测胎心、胎动，每4小时测血压；9月8日尿液检验报告：24h尿总蛋白298mg。9月9日23:50时宫口开lcm，24:00时胎膜自破、羊水清，宫缩20秒/4-5分；9月10日02:30时先露-1，宫口开3cm，宫缩30秒/3-4分；03:00时血压135/85mmHg；03:30时宫口开6cm，宫缩35秒/2-3分；04:30时宫口开8cm，宫缩40秒/2-3分。05:22时患者突发呼之不应，继而四肢抽搐，伴牙关紧闭，查体：神志不清，瞳孔2.5mm，等大等圆，光反射存在，血压200/102mmHg，脉氧99%，心率96次／分，腹软，可及宫缩，有间歇，胎心正常，133次-144次/分；予开口器保护舌头，维持呼吸道通畅，并予解痉、镇静、降压等治疗；诊断考虑子痫，于06:30时急诊在全麻下行“子宫下段剖宫产术”，娩出一女婴，体重2950g，Apgar评分1分钟7分、5分钟9分。患者产后仍昏迷，转入ICU监护，予呼吸机辅助呼吸、脱水降颅压、予防感染等治疗；09:43时急查头颅CT示：双侧基底节区出血，蛛网膜下腔出血；考虑病情危重，建议转上级医院。

当日12:02时患者转入江苏省人民医院急诊，查体：心率113次/分，呼吸22次／分，血压138/92mmHg，血氧饱和度90%，昏迷，双侧瞳孔2mm，对光反射消失；予脱水降颅压、营养神经等治疗，请神经外科会诊，建议完善DSA检查。16:00时医患沟通行DSA检查，17：30时检查结束安返病房，全脑血管造影未见明确动脉瘤或血管畸形等异常。患者仍昏迷，继续观察病情；9月11日09:00时瞳孔不等大，左侧4mm，右侧5mm，请神经外科会诊后转入该科；12：00时急诊在全麻下行“去颅骨骨瓣减压术”，术后入ICU，予机械通气、脱水降颅压、止血、营养神经、预防感染等治疗。患者经治疗后生命体征较平稳，呈浅昏迷状态，于9月28日转院继续专科及康复治疗。

患者转入南京紫金医院，予康复、高压氧等综合治疗，仍神志不清，复查头颅CT提示脑积水进行性增多；11月5日转入江苏省人民医院，11月8日行“侧脑室-腹腔分流术”。患者术后仍浅昏迷，11月19日出院后转回南京紫金医院继续康复治疗至今。

二、【诉讼委托】

患者家属与医方发生医疗纠纷，在咨询专业医疗律师刘汝军后，办理了委托手续，决定提起医疗损害责任纠纷诉讼。代理律师认为医方存在以下医疗过错行为：

高淳人民医院存在的医疗过错：

1．孕妇入院后，医方未根据孕妇产前检查的病情进行风险评估，监测不足，据产科护理记录单，9月10凌晨3：00至5：22之间2个半小时无血压记录。

2．入院后检查不充分、对孕妇的妊娠期高血压疾病未予高度重视，未采取任何预防措施。

3．入院后没有给予硫酸镁等药物预防重度子痫发作，没有给予镇静、解痉、降压、利尿等相应治疗。

4.入院时，胎儿已37周+2，应在对孕妇病情充分评估的基础上，果断及时地终止妊娠，行剖宫产手术，确保母子平安，医方未能做到。
江苏省人民医院医疗过错

1．在患者17:30时左右完成DSA检查排除脑血管畸形、动脉瘤等情况后，医方未再次请神经外科会诊，在患者双侧基底节区大量出血有明确急诊手术指征的情况下，未能及时进行手术，存在医疗过错。

2. 至患者9月11日发生脑疝后才进行手术，对手术效果亦有一定影响。

三、【鉴定意见】

案件审理中，患方就江苏省人民医院、南京市高淳人民医院的医疗行为是否存在过错、过错行为与患者的损害后果之间有无因果关系及原因力大小；患者的伤残等级申请鉴定。

法院依法委托南京医学会进行该项鉴定。经鉴定，南京医学会出具医疗损害鉴定书，该鉴定书“分析说明”载明： 患者突发病情变化后持续昏迷，经手术及长期康复治疗，无明显改善；根据后期外院病情小结及现场调查，患者呈植物生存状态。患者妊娠期高血压疾病临床表现不典型，短时间内血压增高导致严重脑出血，不排除脑血管基础条件较差，考虑自身因素是其损害后果的主要因素。两院存在医疗过错行为，与患者损害后果亦存在一定因果关系，为次要因素；综合分析两医院的过错程度及与损害后果的关联程度，建议在次要因素中，南京市高淳人民医院承担70%，江苏省人民医院承担30%。

鉴定意见：两医院存在医疗过错行为，与患者损害后果存在一定因果关系，原因力为次要因素；建议在次要因素中，南京市高淳人民医院承担70%，江苏省人民医院承担30%。患者伤残等级为一级。

四、【裁决结果】

对于上述南京医学会鉴定意见，患方代理人认为，原告不属于脑血管基础条件差的范畴,且被告江苏省人民医院的DSA检查己经排除了原告脑血管畸形和脑血管瘤了,故损害后果的主要因素应该是医方的医疗行为。高淳人民医院没有及时剖宫产终止妊娠，过错明显,原告的血压不稳，双腿的小腿以及脚背水肿,入院时也出现了蛋白尿的情况，而且24小时的尿蛋白含量已经达到298㎎，按这样的情况应该做进一步的检查跟风险评估;原告属于身材娇小,其疼痛的承受能力以及顺产时的力度都可能不足,就算不引起脑出血，医院也得考虑到难产的情况发生而终止妊娠；原告在住院期间医院告知过羊水偏少的情况,羊水偏少也会造成难产的发生；原告分娩前的血压已经达到140mmHg左右,作为专业的妇产医院应该考虑到后期顺产时宫缩情况越来越大的时候，血压会进一步升高的可能性,而血压太过超高就会引起心血管或者脑血管爆裂的可能性。江苏省人民医院手术不及时，过错程度应加大。原告转院到江苏省人民医院时病情危重，属于限期手术，江苏省人民医院第二天才为原告做手术，可以说错过了最佳治疗时机。其过错责任较大，是造成原告至今仍呈植物状态的重要原因，综上，医方没有很好控制原告的血压，也未及时剖宫产终止妊娠，在原告脑出血后没有及时手术治疗，这些过错行为是造成原告目前状态的主要原因，应承担主要责任。

患方向法院申请重新鉴定。

法院综合衡量后未同意重新鉴定申请，但法院根据鉴定意见并结合本案具体情形， 酌定两被告对患者鲁女士的损害后果承担45%的赔偿责任；其中，两被告之间的责任比例为被告南京市高淳人民医院承担70%的责任，江苏省人民医院承担30%的责任。

判决两家医院赔偿患方损失约100万元，5年后继续主张护理费用。