一、【案情简介】

1月22日,患者戴女士在中国人民解放军八一医院行超声检查，示：宫内妊娠，单活胎，胎儿大小约26+周，副胎盘，胎盘植入可能，建议进一步检查。

1月25日，患者戴女士因“停经6+月，咽痛1周，自觉无胎动3天”至金陵中西医结合医院就诊；专科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，内见大量分泌物，宫颈光滑，宫体位于脐下3指，双附件区未扪及异常；超声检查诊断意见：中孕（胎儿停止发育？）；数码电子阴道镜检查诊断意见：阴道炎；血液细胞分析、乙肝血清检查、凝血测试检查均正常，阴道分泌物检查显示细菌性阴道病阳性。处理建议留观治疗，吸氧对症处理，必要时转上级医院治疗。

1月26日12:00，患者戴女士在金陵中西医结合医院就诊，查体：体温37.1℃、血压120/80mmHg、呼吸20次/分、脉搏90次/分，偶有呼吸不畅，未诉其他不适，予吸氧及营养支持治疗，注意患者一般情况。

1月27日5:28时，患者戴女士诉腹部轻微不适、呼吸稍困难；查体：体温37.2℃、血压133/88mmHg、呼吸24次/分、脉搏92次/分，予吸氧对症处理。

05:50时，患者戴女士出现呼吸困难，烦躁不适，呼之不应；医院立即行胸外按压，吸痰、肾上腺素肌注，呼叫120，并请麻醉科主任参与抢救。

7:00许，120急救人员到达现场。

7:07时，心电图提示心脏停止搏动，宣布临床死亡。

二、【尸体解剖】

患者家属在警方通知后才得知患者去世的消息，后与医方发生医疗纠纷。因患者家属对整个治疗过程一无所知，警方已将医院的病历提取为书面证据。在咨询专业医疗纠纷律师刘汝军后，律师解答，首要的是必须要明确患者的死亡原因，如果家属能够接受对患者进行尸体解剖确认患者的死亡原因，因即刻进行。因尸体的保存条件和物理与化学变化，一般尸体解剖在3日内进行，具备冷冻条件的可以延长至7日。故家属在考虑后决定同意进行尸检。

经南京市雨花台区卫生和计划生育局委托，南京医科大学司法鉴定所对戴女士进行尸体解剖、进行死亡原因鉴定，鉴定意见为：戴女士系孕中期胎盘植入致子宫破裂、失血性休克死亡；其腹内胎儿考虑宫内缺氧所致宫某死亡。

三、【诉讼委托】

根据尸检结果，律师建议向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼，患者家属同意并办理了委托手续，向法院提起诉讼，代理律师认为医方存在以下过错：

1．医方存在超范围行医。根据医方提供的医疗机构许可证书，其诊疗范围为：上环术、取环术、药流及人流。而医方的病历上清晰写着：“保胎”，明显医方不具备诊疗资质。

2.患者年龄超过35周岁，属于高危孕妇，患者自诉无胎动3天，B超检查未见明显胎心搏动，未进一步检查。医方检查措施不充分、观察仔细、监护不到位。

3．医方未仔细询问患者生育史，未根据患者病情充分评估风险因素、组织会诊，对八一医院的超声检查意见未引起足够重视。未建议患者至上级医院就诊或及时转诊上级医院。

4．由于医护人员毫无责任心，对患者生命体征监测、观察等无相关记录，未发现先兆子宫破裂征象并及时处理，未能及时发现患者休克早期症状，也未采取任何有效救治措施，丧失宝贵时机。

四、【鉴定意见】

在法院审理过程中，委托南京市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定机构分析说明：

根据现有病历记录，患者因“停经 6+月，咽痛1周，自觉无胎动3天”于1月25 日就诊，医方诊断考虑“上呼吸道感染，胎儿宫内窘迫?”，行超声、血常规等检查，嘱必要时转上级医院治疗，处理未见违规之处。

患者于 1月22 日在中国人民解放军八一医院行超声检查提示“胎盘植入可能”并建议进一步检查:目前尚无证据证明患者就诊时向医方提供了该项检查资料。医方于1月 25 日进行超声检查未见明显胎心搏动，提示“中孕(胎儿停止发育?)”，未能发现胎盘植入，考虑与该院超声检查技术水平及影像学检查局限性等因素有关。

1 月 26 日患者再次就诊时主诉“来院保胎”，基于孕妇超过 35 岁、妊娠超过6个月，且1月 25日本院超声检查未见明显胎心搏动，提示“胎死宫内”的情况下，医方收治该例患者超过其医疗能力范围，对可能存在的医疗风险估计不足;患者在留观期间出现病情变化，医方对病情异常认识不足，抢救条件及能力有限;综上，医方存在医疗过错行为。

(二)损害后果分析

患者1月27日 05:50时出现呼吸困难，烦躁不适，呼之不应;经胸外按压、吸痰、肾上腺素肌注等抢救无效，07:07 时宣布临床死亡。

(三)因果关系分析

根据南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书结合临床,患者系孕中期胎盘植入致子宫破裂、失血性休克而死亡。

患者存在孕中期胎盘植入，该病病情凶险，易发生严重的产科出血，自身疾病是其死亡的基础因素;且本例胎盘植入于宫底，临床表现较隐匿，病情变化迅速，难以预料，亦有一定特殊性。

医方存在医疗过错，在一定程度上延误了患者诊治时间及病情恶化时抢救挽回的机会，与患者死亡存在因果关系。

患者自身疾病因素加之医方过错因素，共同导致患者死亡。患方因素和医方因素对患者死亡的原因力大小难以区分，建议原因力为同等因素。

五、【裁决结果】

对此鉴定结论，患方不接受，向法院提出了重新鉴定申请。法院综合考虑后，未予准许，但在责任比例上予以提高，医方承担患方各项损失的65%赔偿责任。

法院认为：公民享有生命健康权。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

本案被告金陵中西医结合医院在收治患者戴女士时，经初诊超声检查已经怀疑胎儿停止发育，现有病历记载戴女士已陈述“自觉无胎动3天”，按照通常的诊疗习惯，有以下几种诊疗措施可以采取：1、继续进行进一步产科检查明确胎儿状态；2、采取转院措施，由更高等级的医院进行明确诊断和治疗；3、明确诊断及胎儿状况后进行保胎治疗；4、明确诊断及胎儿状况后终止妊娠。被告金陵中西医结合医院既未采取措施1，亦未在戴女士初诊当日对其采取转院治疗措施2，以被告抗辩中陈述的事发 1月25日、26日、27日三天南京大雪的理由看，被告更应立即或者及早安排戴女士转院就医，相反，目前的病历显示，被告在诊断未明、胎儿状况未知的情况下对原告进行了所谓的保胎治疗，以致戴女士错失了正确的治疗时机，最终造成戴女士及其腹中胎儿死亡的重大损害，被告金陵中西医结合医院及其相关医疗人员难辞其咎；现有证据中，纵观被告的执业许可及诊疗科目，并无产科对应的保胎这一医疗行为的许可，被告在自己所得初诊意见“中孕（胎儿停止发育？）”下，未向戴女士进行病情和医疗措施的说明，对如此严重的状况的后续治疗、是否需要进行其他特殊检查及医疗风险、替代医疗方案等情况均未向戴女士进行说明，并取得戴女士的书面同意，严重不符合医学诊疗规范。更何况受害人戴女士怀孕时已39岁，属于高龄产妇，胎儿宫内发育迟缓和早产的可能性较大，应特别注意产前监测和检查，作为专业的医疗机构，其对病情的凶险程度、治疗及愈后要比患者有更专业和清醒的认知，在胎儿情况未明的情况下以所谓“保胎”来对受害人戴女士进行医学治疗，是明显的怠于履行自身医疗职责，对受害人及其腹中胎儿的最终死亡负有不可推卸的责任。

受害人戴女士，作为完全民事行为能力人，常住秦淮区钓鱼台附近，去八一医院就诊后，大雪天改去离八一医院较近的被告金陵中西医结合医院就医，并无特别异常。但其孕中期胎盘植入病情凶险，容易发生严重的产科出血且病情变化迅速，该病情亦是其死亡的基础因素。

尽管南京医学会根据现有医疗记录进行的“医疗损害鉴定”中鉴定意见为：医方与患者死亡的原因力为同等因素，但综合考虑被告在诊疗过程中的过错程度，本院综合认定被告金陵中西医结合医院应承担65%的侵权赔偿责任。