一、【案情简介】
10月14日患者高某某因“面部麻木伴左下肢乏力一月”至江苏省人民医院就诊，入院查体:T36.7℃、P82 次/分、R18 次/分、BP146/97mmHg。神清、精神可，头颅未见明显畸形，双侧瞳孔等大等圆，直接间接对光反射灵敏，眼球活动正常。右侧面部感觉减退，颈软，脑膜刺激征(-)。心脏各瓣膜听诊区未及明显异常，双肺呼吸音清。腹部平软，肝脾肋下未及。四肢活动自如，肌张力正常，左下肢肌力 IV级，余肢体肌力正常。生理反射存在，病理反射未引出。MRI:右侧桥小脑角区占位，考虑听神经瘤。
10月17日 诊断报告:手术名称:全脑血管造影术。检查所见:……显示:左侧椎动脉造影可见，左侧小脑见异常血管团影，畸形血管团大小约 4.0cm*3.0cm，由小脑前下动脉血管分支血管供血显影，毛细血管期、静脉期早显，由粗大引流静脉向横窦引流，余血管动脉充盈正常，未见明显狭窄……结果:左侧小脑血管畸形，必要时随访检查。
10月20 日MRI检查报告单:MRI所见:右侧桥小脑角区团块状高低混杂信号，大小约34mm*21mm，右侧内耳道增宽，右侧听神经增粗，增强后呈不均匀强化，边缘强化明显。左侧小脑半球见斑片状长T1短 T2信号影，增强后未见明显强化。双侧额顶叶及侧脑室旁脑白质内可见点状异常信号，T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，FLAIR呈高信号，DWI示右侧基底节区、右侧侧脑室前角旁、左侧枕叶、右侧额顶叶见多发斑点状高信号。双侧侧脑室扩大，侧脑室旁见斑片状长 FLAIR信号影，脑沟池裂增宽加深，中线结构居中;脑干、垂体形态信号未见异常。
印象及建议:右侧桥小脑角区占位，考虑听神经瘤。右侧基底节区，右侧侧脑室前角旁、左侧枕叶、右侧额顶叶急性梗塞。左侧小脑半球陈旧性出血可能。脑内多发腔梗。双侧侧脑室扩大，侧脑室旁间质水肿。老年性脑改变。
患者原有自发性蛛血病史，本次术前行 DSA 检查示:小脑动静脉畸形，故排除手术禁忌，于10-21 行“颅内动静脉畸形栓塞术”， 手术经过:常规介入术前准备，患者取仰卧位，消毒铺巾，穿刺双侧股动脉，置入 6F导管鞘。全身肝素化。通过双侧股动脉鞘置入6F 导引导管，超滑导丝导引 6F导引导管超选左侧椎动脉成功，多体位造影见左侧小脑动静脉畸形合并2各微小动脉瘤，EV3(.008)微导丝引导 echelon微导管超选动脉瘤成功，EV3(.008)微导丝引导marathon微导管超选畸形血管团，注入onxy胶五瓶。造影见动脉瘤腔及动静脉畸形基本不显影，再次造影，载瘤动脉及邻近血管未受影响。术毕退出导管，拔出导管鞘，Anjio 缝合器缝合血管，加压包扎，顺利结束手术。
术后予检测生命体征，药物预防感染、止血、化痰、脱水、营养神经、预防血管痉挛等治疗。术后患者神志模糊，吞咽功能差，咳痰欠畅，于 11-03 突发呼吸困难，查血气分析提示 II型呼衰，复查胸部 CT 提示:双肺感染、双侧胸腔积液、双侧心包积液，予呼吸机辅助，药物积极抗感染治疗。经治疗后患者神志渐转清，呼吸平和，气道内痰液较前减少，脱离呼吸机后多次复查血气分析示 PO2、PCO2均在正常范围。目前患者呼吸平和，无发热，无明显咳嗽咳痰，吞咽慢，肢体活动较前好转，今予转康复科进一步康复治疗。出院诊断:1.小脑动静脉畸形、2.右侧听神经瘤、3.肺部感染4.急性呼吸衰竭、5.高血压病。
出院情况:呼吸平和，气道内痰量不多，无发热。查体:神志清，精神一般，双侧瞳孔等大等圆，直接间接对光反射灵敏，眼球活动正常。颈软，脑膜刺激征(-)，心脏各瓣膜听诊区未及明显异常……四肢肌张力正常，肌力检查欠配合……
康复科制定康复计划如下:1.康复宣教;2.运动、交流、吞咽功能训练;3.药物治疗:营养神经、营养支持、提高免疫力及对症治疗。病程中患者右侧面部麻木，听力障碍，无明显头昏头痛，无呼吸困难，无肢体抽搐，饮食睡眠可，大小便正常。专科检查:神志清，言语利，精神可，查体欠配合，听力严重障碍，写字板交流。饮水呛咳，口周闭合不全，洼田饮水试验4级。睁眼时双眼可随检查手活动，双侧眼球无震颤，双侧瞳孔直径约 2.5mm，对光反射存在，伸舌不配合。肌张力正常，左下肢屈髋、伸髋、髋后伸、屈膝、伸膝肌力 4+级，踝背伸3级，踝跖屈3-级，余肢体肌力正常。坐位平衡3级，立位平衡1级，行走不能。生理反射存在，病理反射未引出。ADL(Barthel指数):35 分(大便、小便、床椅转移各10分，如厕5分)。ICF:40分。
12月30日从康复科出院，出院情况:患者一般情况可，无特殊不适主诉。专科检查:神清，自发言语少，精神可，查体欠配合，听力严重障碍，写字板交流。饮水呛咳，口周闭合不全，洼田饮水试验4级。睁眼时双眼可随时检查手活动，双侧眼球无震颤，双侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射存在，伸舌不配合。肌张力正常，左下肢屈髋、伸髋、髋后伸、屈膝、伸膝肌力4+级，踝背伸3级，踝跖屈3-级，余肢体肌力正常。坐位平衡3级，立位平衡2级，四点助行架下能短距离步行。生理反射存在，病理反射未引出。ADL(Barthel指数):60 分(大便、小便、床椅转移、行走各10分，进食、穿衣、如厕、修饰各5分)。患者进步明显，助行架下能行走，嘱出院后继续吞咽治疗及肢体康复治疗。
次年1月10日中国人民解放军南京军区南京总医院住院治疗。
入院情况:患者因“面部麻木伴左下肢乏力4月”入院。患者家属代诉患者4月前因“面部麻木伴左下肢乏力”就诊于江苏省人民医院，完善头颅MRI检查示:右侧桥小脑角区占位，考虑听神经瘤。完善DSA检查示:小脑动静脉畸形。排除手术禁忌后于10-21行“颅内动静脉畸形栓塞术”。患者术后出现双耳失聪，术后予以预防感染、止血、化痰、脱水、营养神经等对症治疗，患者病情好转后出院。门诊拟“右侧桥小脑角区听神经瘤”收住患者入科，进行手术治疗。自发病以来，患者精神可，食欲良好，大小便正常，体重无明显变化。入院查体:神清，精神欠佳，双耳听力丧失，不能言语，不能遵嘱动作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,直接间接对光反射灵敏。四肢肌力无法检查，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。头颅 MRI(10-21 江苏省人民医院):右侧桥小脑角区占位，考虑听神经瘤。
入院诊断:1.右侧桥小脑角区听神经瘤2.小脑动静脉畸形术后住院期间治疗:患者入院后完善各项检验检查，考虑患者4月前在外院行小脑动静脉畸形栓塞术，目前身体状况较差，后组颅神经症状较重，经全科讨论后建议先不手术治疗，相关风险及预后已向患者家属详细交代，患者家属表示理解并同意暂不予以手术治疗。现患者家属要求明日出院，请示上级医师后准予其明日出院。
出院诊断:1.右侧桥脑小脑角区听神经瘤 2.小脑动静脉畸形术后
2月23日因患者家属强烈要求手术治疗再次入院。入院时患者卧床，消瘦，不能言语，拍醒后可通过认字部分配合检查，鼻饲注食，下颌右侧倾斜，口腔不能闭合，上颌部粘膜糜烂溃疡。双侧听力消失，不能发音。双头颅MRI右侧桥小脑角区听神经瘤。入院诊断为右侧桥小脑角区听神经瘤。入院后予增加营养摄入，改善恶液质状况。并反复多次告知患者家属严重病情及不良预后，患者家属坚决要求并请求手术治疗，遂于3月7日在全麻下行右侧桥小脑角区听神经瘤切除术，手术名称:右侧听神经瘤切除术
手术经过:患者麻醉插管成功后左侧卧，头钉固定头部，使乳突根部位于最高点。常规碘酒、酒精消毒、铺巾，右侧枕下外侧入路。依层切开头皮、颈枕部肌肉，止血后撑开器撑开，暴露枕骨鳞部。磨钻、铣刀铣刀右侧枕骨鳞部形成4cm*3cm骨窗，外侧至乙状窦，上至横窦，下至枕骨大孔缘。骨蜡严密封闭打开的乳突气房。脑组织张力较高，瓣形切开硬膜后开放枕大池和小脑延髓外侧池，释放脑脊液，脑组织张力有所下降。小脑黄染明显。将小脑牵向内侧显露桥小脑角肿瘤，见肿瘤大小约 3cmx3cmx3cm，色灰红，质软。术中电生理描记，定位面神经、耳蜗神经位置，进一步确认肿瘤包膜后先电凝已显露的肿瘤包膜，并行肿瘤囊内切除。肿瘤呈囊实性，血供中等，边切除边止血。然后依次分离肿瘤下极、上极、脑干侧，肿瘤和周围结构黏连明显，予小心游离。面神经位于肿瘤腹侧，但出脑干后受压呈薄片状散开，未能保留。最后磨开内听道后壁，刮除其中的肿瘤。完全切除肿瘤后彻底止血并反复冲洗至清亮。取人工脑膜严密缝合硬膜。回置颅骨并用连接片固定。逐层缝合肌肉、头皮各层。手术顺利，出血不多，三叉神经、后组颅神经保护完好，标本送家属过目后常规病理检查。患者术毕安返监护。术后予补液、预防感染等治疗，于3月10日出现意识状态较差，查头颅CT 示脑积水，予行腰大池外引流术及脑室钻孔外引流术，于 3月23日凌晨 3:20左右突然出现呼吸骤停，脉氧下降，予积极抢救治疗后好转。患者基础条件差，逐渐出现多种并发症，虽请相关科室会诊协助诊治，但病情仍继续恶化，于4月14日 晨出现鲜血便2次，应用止血药，输血及血浆后出血停止，于4月17日8点再次出现大量新鲜血便，随即于 8:02 分突然出现心跳骤停，虽立即予全力抢救，但患者心跳仍未恢复，心电为一直线，患者死亡。
最后诊断:1.休克:失血性休克，下消化道出血;2.多器官功能衰竭:呼吸衰竭，心功能不全，肾功能不全，肝功能不全，骨髓造血功能障碍;3.肺部感染;4.营养不良:恶液质，低蛋白血症，严重贫血;5.听神经瘤术后;6.小脑血管畸形栓塞术后;7.小脑动脉瘤栓塞术后;8.左侧后组颅神经麻痹;9.左侧面瘫;10.高血压病。
二、【诉讼委托】
患者家属与两家医院发生医疗纠纷，经咨询专业医疗律师刘汝军后办理了委托手续，向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。代理律师分析两家医院存在的医疗过错：
1、江苏省人民医院的诊疗行为分析
(1)医方初步诊断“右侧桥小脑角区听神经瘤”正确。患者“左侧小脑血管畸形”的诊断明确。医方为降低听神经瘤的手术风险，于听神经瘤手术前行颅内畸形血管栓塞术有手术指征。患者入院后10月12日的核磁共振提示“脑内多发腔梗”， 10 月20日核磁共振提示“右侧基底节、右侧脑室前角旁，左侧枕叶、右侧额顶叶急性脑梗塞”，两次核磁共振报告结果不一致，对此医方未能更为重视，未能请神经内科、放射科会诊，进行相应的针对性的术前讨论，以确定患者是否存在急性脑梗塞或排除其有新发脑梗。病案中未见该方面内容的术前讨论记录,不能反应医方一尽到了谨慎义务。10月12日及10月20日两次影像片所显示的脑梗塞的部位及范围基本一致，结合患者的病史、入院后临床表现，尚不支持患者入院后有新发急性脑梗的诊断。
(2) 沟通告知不到位
根据补充提交并经委托单位质证的10月19 日的《手术同意书》，医方在栓塞术前签署了手术同意书，但其中就手术可能产生的后组颅神经损伤的并发症告知不充分。
根据现有资料，医方一在患者住院期间仅行三次知情谈话记录(10月14日、11月28 日、12月15日)，沟通记录过于简单，无实质内容，且患者病情变化时也无针对患者病情、诊疗措施、预后等内容的医患沟通记录。
(3) 患者于栓塞术后出现后组颅神经损伤的症状，但医方的病历资料对于患者术后表现出的后组颅神经损伤的症状记载不全，体现其对患者术后观察不仔细，且对后组颅神经损伤可能出现的并发症，如呛咳，易引起肺部感染的认识不足。患者10月21日手术，10月22日即有体温升高、血象升高，直至11月2日才行胸部CT 诊断肺部感染，11月3日患者因病情变化转 ICU治疗。医方早期对患者表现出的症状体征认识不足、重视不够，未及时行胸片或胸部 CT检查，未及时行痰培养等细菌学检查，一定程度上延误了肺部感染的诊断及治疗。
2、中国人民解放军东部战区总医院的诊疗行为分析
(1)患者两次入住医方，第一次入住医方，医方考虑患者4月前在外院行小脑动静脉畸形栓塞术，目前身体状况较差，后组颅神经症状较重，经全科讨论后建议先不行手术治疗。患者第二次入住医方时虽入院记录有“患者家属再次强烈要求手术治疗来院”的记载，3月6日的术前讨论记录也有“患者目前基本生命体征平稳，各项术前指标基本正常，未见明显禁忌症。但患者体质较差，营养不良，反复多次与患者家属沟通病情，告知患者目前病情与听神经瘤关系不大，术后症状改善可能性小，而且手术风险较大。患者家属仍强烈要求手术”的记载。但根据手术同意书显示，医方对患者术前身体状况差、行手术治疗存在巨大风险、术后症状改善可能性小等内容在手术同意书中没有体现，不能证明其就手术风险等与患方沟通告知到位。
(2) 患者于3月7日手术，术后患者转入NICU，予脱水、预防感染、止血、激素、营养神经及对症支持等治疗。3月8日11:00转入普通病房，3月10日12:55因病情变化再次转入ICU。此期间，医方对患者的病情观察不仔细(3月8日、3月9日的护理记录与医嘱单不符:医嘱为3月8日一日三次血压，而护理记录仅有一次血压测量;医嘱为3月9日一日两次血压，而护理记录一次血压测量，且无相应的生命体征记录),不能体现医方二尽到了术后对患者的关注义务。致患者于3月10日病情突变前的病情变化未能及早被发现并给予及时处理。
三、【鉴定意见】
审理中，法院委托医疗损害鉴定，首次鉴定机构为南京康宁司法鉴定中心，出具临鉴字第1145号《司法鉴定意见书》，鉴定意见：
1.据现有鉴定资料，江苏省人民医院行血管栓塞术时机不当存在过错;该过错与被鉴定人高海生术后发生并发症较多最终恶化死亡的结果存在因果关系;建议过错的参与程度以共同因素(参与度为50%左右)为宜;
2.据现有鉴定资料,中国人民解放军南京军区南京总医院的医疗行为无明显过错。
患者家属与被告人民医院均存在异议，并就上述鉴定事项，重新鉴定申请。
江苏省医学会出具[2019] 004号《医疗损害鉴定意见书》，鉴定意见认为:人民医院的诊疗行为存在过错，与患者颅内动脉瘤、动静脉畸形栓塞术后肺部感染之间存在一定的因果关系，其原因力为次要原因。东部战区医院的诊疗行为存在过错，与患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力为轻微原因到次要原因之间。
四、【裁决结果】
    代理律师认为：患者的原发疾病是听神经瘤，以及后来发现的脑血管畸形，但这两种原发疾病都不至于导致患者死亡，是两被告的一系列诊疗行为最终导致患者死亡，两被告应对患者的死亡承担过错赔偿责任。
    法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。具体至本案中，两被告的诊疗行为是否存在过错，以及诊疗行为与患者损害结果之间是否存在因果关系？该问题业经南京康宁司法鉴定中心、江苏省医学会两次专业鉴定。江苏省医学会认为患者最终死亡主要与其自身因素有关，而南京康宁司法鉴定中心虽然认为患者就诊时病情并不凶险致命，但依然建议患者自身疾病因素在患者死亡后果中占到50%的原因力，由是观之，在医学分析的视角上，患者自身疾病在患者的最终死亡后果中至少占一半因素。
    当然，由于患者死亡后并未行尸检，因此，医学鉴定也只是或只能是从死亡结果出发，根据“现有资料”和临床经验的一种回溯式的分析，并不一定代表案件的全部事实情况。此外，医学分析的视角与法学分析的视角并非完全一致。基于上述考虑，本院的下述分析将在合理采纳鉴定意见的基础上，将争议的视点聚焦在侵权责任法的领域，由此形成本院对上述问题的法律决断。
    首先，从时间顺序的角度来看，患者经两被告一系列诊疗行为后，最终发生了死亡的结果，于是两被告的全部诊疗行为与患者的死亡后果，在表面上构成了一项“引起-被引起”的关系，在此意义上，如果不经过两被告的上述诊疗行为，那么患者便不会以当前这个形式死亡，从这个角度上讲，两被告的诊疗行为(暂不区分各自是否存在过错、存在什么样的过错)与患者的死亡形成了表面上的因果关系，实质上，患者家属是站在这样的立场上理解本案纠纷的。然而，医疗损害侵权的特殊性在于，诊疗行为与损害后果之间的发生往往并非“一因一果”的简单对应关系，事实上，在相当一部分的案例中，患者自身的因素(譬如基础疾病、超敏体质等)也可能成为损害后果发生的重要因素，区别在于，患者自身的因素在何时应该被个案裁判所考虑进来，从而认定为“患者自身因素+诊疗行为过错一患者损害后果”的“多因一果”关系?以及，在哪些情况下，患者自身因素不宜被个案裁判所评价，从而认定为“诊疗行为过错→患者损害后果”的简单因果关系?本案中，结合患者的全部诊疗过程，显然不宜得出“两被告(暂不涉及被告内部区别评价)的诊疗‘过错’系患者死亡的全部原因”的结论，理由在于:结合鉴定意见，两被告诊断明确，诊疗行为系针对患者的相应疾病而产生，行相关手术亦有手术指征，因此，相关诊疗行为是患者治疗之重要途径，两被告采取的治疗方案，换做其他医疗机构可能同样采取。而无论是鉴定意见还是日常生活经验都揭示出，手术有风险，因此，如果说手术是患者治疗所必须采取的方案的话，那么患者自身的疾病发展已经客观.上将患者置于一个具有生存风险的境地。基于此，就不能将患者的自身因素与医疗的过错行为割裂开，而应综合考虑，在“多因一果”因果关系的框架下合理确定医方的责任。其次，既然患者的自身疾病已经潜在地将患者置于一个生存风险的境地，那么，如果医方在诊疗过程的所有环节都尽到了审慎、注意、符合操作规范的义务，就不宜要求医方承担责任。当然，若医方在诊疗过程的某些环节中确实存在瑕疵或者过错，亦应该承担相应过错水平的责任，而非与其过错水平不相称的责任。这既是保护合法合规的医疗者，也是保护其他潜在病患的权利，否则，那些病情危险的病患便很可能成为各大医院避之唯恐不及的对象，或者事实上逼迫医院采取更保守、更消极的治疗方法。本案中，两被告医院并非没有任何过错，但正如鉴定结论所指，即便两被告的诊疗行为存在过错，但都不足以成为造成患者死亡后果的主要因素。最后，关于两被告医院的具体过错与责任比例。人民医院的诊疗过错在于，在患者两次核磁共振报告结果不一致时，医方未能及时安排会诊，同时，由于认识疏漏，一定程度上延误了肺部感染的诊治，此部分事实也已获得被告人民医院之认可，故不再细表。东部战区医院的过错在于，就患者术前身体状况差、行手术治疗存在重大风险、术后症状改善可能性小等事项，手术同意书中未能充分体现，故无法证明医患双方已沟通到位。同时，就医嘱安排的护理内容与实际护理的内容，护理记录缺乏全面记载，无法证明医方对患者尽到了充分的术后关注义务。至于东部战区医院以“省医学会仅凭护理记录进行推断”为由提出抗辩，由于其并未提供相反证据证明其主张，故对该项抗辩意见，本院不予采信。
    就患者家属之损失，法院认定由被告人民医院承担30%的赔偿责任，被告东部战区医院承担25%的赔偿责任。
    法院判决两家医院共赔偿患方各项损失50余万元。