一、【案情介绍】
8月17日患者周女士因“中上腹隐痛两周余”至南通大学附属医院治疗，B超：1、肝区光点均匀，较密，未见占位，肝内胆管扩张伴多发性结石，肝门部胆管轻度扩张伴结石；2、胆囊炎；3、脾胰大小形态正常。 MRCP示：肝内胆管及肝门部胆管多发结石伴胆管扩张、胆系炎症、胆囊炎；肝脏右后叶异常信号，炎性病变可能，胆管细胞癌待除外；肝门部轻度肿淋巴结；左侧肾上腺形态饱满。8月19日血液检验CA19-9 373.7U/ml↑，碱性磷酸酶139U/L↑、y-谷胺酰转移酶282 U/L↑、白蛋白184mg/L↓。
8月23日被告处住院治疗，入院诊断：肝胆管结石、胆囊炎。8月24日生化检查：门冬氨酸氨基转移酶48 U/L↑、碱性磷酸酶143U/L↑、r-谷胺酰转移酶267 U/L↑、白蛋白171mg/L↓。8月26日上腹部CT诊断：1、胆系扩张、胆系炎症、胆囊炎，请结合MRCP；2、考虑肝脏右后叶炎性病，肿瘤不能除外，请结合临床；3、左侧肾上腺形态饱满，请结合临床。8月27日血液检验：CA19-9 303.7U/ml↑。8月31日血液检验：CA19-9  299.1U/ml↑，r-谷胺酰转移酶180 U/L↑、白蛋白32.7g/L↓、白球蛋白比例1.19↓。
9月1日B超：1、肝区光点均匀，较密，未见占位；2、胆囊壁毛糙，肝内胆管结石伴局部胆管扩张；3、脾胰大小形态正常。9月3日上腹部CT：胆系扩张、胆系炎症、胆囊炎，较 08-26日片相仿，请结合MRCP；提示肝右后叶病变较前相仿，建议进一步检查；9月5日行胆囊切除+肝十二指肠韧带淋巴结切除+胆总管切开取石+术中胆道镜探查+T管引流术。9月7日血液检验：CA19-9  404.6U/ml↑，门冬氨酸氨基转移酶46 U/L↑、丙氨酸氨基转移酶60 U/L↑、r-谷胺酰转移酶126 U/L↑、白蛋白30.1g/L↓、白球蛋白比例1.17↓。9月11日血液检验：CA19-9  481.3U/ml↑，于 9月15日出院。
10月3日上腹部CT诊断：1、胆囊切除术后，肝门部结构紊乱伴渗出积液，部分肝内胆管扩张积气，局部腹腔脂肪间隙渗出，建议MRCP检查。2、肝右后叶病变、左侧肾上腺形态饱满，较前片相仿，建议MRI检查。3、右侧胸腔少量积液伴右下肺节段性膨胀不全。
12月10日患者因“上腹部疼痛两天”再次至被告处入院就诊，12月10日全腹+盆腔CT平扫诊断：1、与 10-3日片对比：胆囊切除术后，肝门部结构紊乱伴渗出积液较前有吸收，部分肝内胆管扩张相仿，局部腹腔脂肪间隙渗出相仿，建议结合临床随访复查。2、肝右后叶病变、左侧肾上腺形态饱满，较前片相仿，建议MRI检查。3、右侧少量胸腔积液基本吸收。12月20日MRCP诊断：1、肝右后叶病变，与 8-17比增大，肿瘤性病变可能，左侧肾上腺饱满伴结节形成，请结合临床随访复查。2、胆囊胆总管术后改变；胆总管多发结石，胆总管炎，请结合临床。3、肝及右肾小囊肿；副脾。于 12月29日出院。
次年2月8日上腹部增强CT检查提示：T管造影及胆囊胆总管术后；与 12-10对比，肝右后叶病变较前相仿，肿瘤性病变可能，左侧肾上腺形态饱满伴结节形成。
2月24日患者至上海东方肝胆外科医院就诊，入院诊断：1、右肝占位；2、肝内胆管结石；3、胆管炎；4、胆道术后。2月27日PET-CT全身检查意见：1、肝右后叶占位，FDG代谢增高，考虑肝内胆管细胞癌，累及肝门。2、腹膜后转移淋巴结。3、右肺结节灶，建议随访。4、左侧附件区囊肿。5、颈椎、胸椎、腰椎退行性改变。于3月21日行复杂肠粘连松解、右半肝及右尾叶切除、后腹膜淋巴结清扫、胆道探查取石、T引流术。术后病理诊断：（右半肝+右尾叶）肝内胆管癌，中度分化。于 4月10日出院。出院诊断为：“1.右肝内胆管细胞癌2.肝内胆管结石3.胆管炎4.胆道术后”。 5月26日，患者再次入住上海东方肝胆外科医院进行化疗，经治疗于同年5月31日出院。此后患者多次至南通瑞慈医院、海门中医院等处住院治疗。
第三年11月3日，患者死亡（患者在诉讼过程中死亡，变更了法定继承人为原告）。
二、【诉讼委托】
患者与医方发生医疗纠纷，至南京咨询专业医疗律师刘汝军后，决定委托律师代理，提起医疗损害责任纠纷诉讼。代理律师分析医方存在的过错：
1．患者 8月23日入院后，医方对患者的病情缺乏鉴别诊断并存在漏诊肝内胆管癌。
2．患者在术前8月17日的MRCP、8月19日、24日的实验室检查各项指标不正常，8月26日上腹部CT、8月27日实验室检查、9月1日B超检查、9月3日上腹部CT、术后9月7日、11日实验室检查的异常均未引起医方的足够重视。术中存在检查不充分，肝右后叶病变未能及时发现。
3．10月3日的上腹部CT复查可以看出患者的肝内胆管及肝右后叶病变仍然存在，医方未进一步明确诊断，错失良机。
4. 12月20日MRCP诊断，患者肝右后叶病变相对8月17日存在明显进展。
5.由于医方的漏诊行为，未能及早明确诊断肝脏肿瘤并手术，后行肝右叶及尾状叶切除，目前肝功能异常。
三、【鉴定意见】
本案审理中，法院委托南通市海安县人民医院司法鉴定所对被告南通大学附属医院的医疗行为是否存在过错、医疗过错行为与原告损害后果之间有无因果关系及原因力大小进行司法鉴定，该机构出具海安人医司鉴所[2018]医损鉴字第4号司法鉴定意见书，鉴定意见为：医方的过错行为对于患者未能及早确诊肝脏肿瘤并手术具有一定因果关系，原因力为轻微因素。目前患者肝功能异常，参照《医疗事故分级标准（试行）》“三级乙等医疗事故第14条：肝缺损13伴轻度功能障碍”之规定，评定为七级伤残。
患方对医疗损害鉴定结论不服，申请重新鉴定，法院准许，委托江苏省医学会进行鉴定，对“南通大学附属医院对患者的医疗行为是否存在违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的过错；南通大学附属医院对患者的医疗行为如有过错，过错行为与患者的人身损害后果之间是否存在因果关系，其原因力大小”进行司法鉴定。江苏省医学会作出医损鉴[2018]100号鉴定意见书，鉴定意见为：南通大学附属医院诊疗行为中存在的过错与患者患者死亡之间存在一定的因果关系，其原因力大小为次要因素。
四、【裁决结果】
经过两次医疗损害鉴定后，代理律师向法院变更了诉讼请求，法院判决南通大学附属医院承担30%的赔偿责任比例，医方赔偿患者各项损失共计40余万元。