一、【案情简介】
1月2日患者某女士因“觉双下颌颧骨宽大且不对称 14年”入住扬州市第一人民医院要求手术整形。体格检查面形方大，面部上中下 13 高度分别约为6.7cm、6.7cm、6.5cm，扪及双下颌宽大，外板肥厚，双下颌角均为95°，左侧大于右侧，双侧颧骨颧弓外突，右侧大于左侧，面部呈“J”型，颏部略方，明显后缩，16 缺失，面部软组织松垂。入院诊断双颧骨下颌角良性肥大。CT颜面部三维重建检查两侧眼环连续，晶状体在位，玻璃体内未见异常密度影，两眼球后脂肪间隙清晰，肌锥内外未见异常密度影，两侧上颌窦粘膜增厚，左侧为著，两侧额窦、筛窦、蝶窦透光度良好，粘膜未见增厚，各窦壁骨质未见明显异常，鼻骨两侧对称，未见骨质异常，两侧颞下颌关节在位，上颌骨及下颌骨骨质未见明显异常。
1 月3日签署《颌面部整形美容手同意书》，拟定手术方式“双颧骨颧弓成形术+双下颌角磨削术+隆颏术+双颧面部软组织提升术+颈阔肌成形术”拟置入组织材料名称“medpor”。告知医疗风险术中出血，术后发生血肿，影响容貌以及再次手术的可能;切口可能会形成增生性瘢痕，影响容貌;术后的两侧不可能完全对称、一致;整形美容手术外观能够改善，但不可能尽善尽美;木中采用的各种组织代用品可能会出现排异反应，严重的必须手术取出;上下唇麻木或歪斜;颊部麻木，张口受限;下颌下缘不连续，咬肌附着异常;颏部歪斜。与面部不协调;颧骨颧弓移位下移;需钛板或钢丝固定，并可能再次手术取出。颊、面部软组织下垂;颧骨下颌角比例失调，面部外形欠佳;颞部疤痕，局部毛发缺失影响美观，局部凹陷;颧弓根部台阶;面神经损伤，额纹消失，眼睑闭合不全;下牙槽神经颏神经断裂;下牙列咬合咀嚼无力，下牙列感觉异常;面部软组织凹陷，不完全对称。患者签字同意手术。
1月4日8时45分在全麻下手术，术中在耳屏前约 2.8cm 斜行截断颧弓根部，以裂钻作下颌角截骨线，因右侧下缘较左侧底，术中右侧下颌角及下缘截骨较左侧多，右侧约 1.5cm，左侧约 1.2cm，以裂钻沿下颌磨牙颈缘水平截开下颌升支外侧骨皮质,以超声骨刀沿下颌外斜线截开下颌体部外侧骨皮质至颏孔后 1.0cm 处，劈除双侧下颌角及下颌体部外侧骨皮质，以球钻调磨骨面台阶及下颌下缘，使两侧对称，下缘平齐圆缓，修整 medpor 颏假体形成厚约 7.5mm，两侧延伸约 1.0cm，在颏下缘上方1.5mm，水平植入假体，以钛钉固定假体适当修整假体边缘及末梢，继续行颈阔肌成形术+双颧面部软组织提升术，术中渗出血液约 1200ml，术中给予浓红3U，血浆 300ml，15时15分术毕拔管后返房。
术后予以抗炎、止血、消肿对症及支持治疗，术后十天拆除口内缝线。 1月17日患者右侧面部稍肿胀，患者不满意，要求出院，转他院进行进一步治疗。出院诊断双侧颧骨颧弓肥大，双侧下颌角肥大。出院医嘱1.坚持头套加压，2.保持口腔清洁，3.半流质2周，软食2周，4.定期复查。
二、【诉讼委托】
患者后来出现严重的不良症状，右侧面部轮廓较左侧瘦削，张口度约 18mm, 颏下瘢痕 20x3mm,CT 片示双下颌外板截除后牙龈部份裸露，第二下颌角位置高。与医方发生医疗纠纷，经网上咨询专业刘汝军律师后，委托律师向当地法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。
代理律师分析医方存在以下过错：
扬州市第一人民医院与患者签署“颌面美容整形病人特别提醒”自愿书和“颌面部整形美容手术同意书”，施行的“双侧颧骨颧弓成形术+双侧下颌角磨削术+隆颏术+面部软组织提升术+颏下颈阔肌成形术”属于美容外科手术项目，手术者未在卫生行政部门核定的诊疗科目范围内开展医疗服务，超出诊疗范围。
2、1月3日扬州市第一人民医院与患者签署《颌面部整形美容手同意书》，拟定手术方式“双颧骨颧弓成形术+双下颌角磨削术+隆颏术+双颧面部软组织提升术+颈阔肌成形术”，拟置入组织材料名称“medpor”， 1月4日在全麻下手术。但根据手术记录、影像学检查(术前术后对比)、现场体格检查，扬州市第一人民医院为患者拟行的“双下颌角磨削术”实际操作为“双下颌骨截骨术+外板劈除术”,超出《扬州市第一人民医院颌面部整形美容手同意书》的约定事项，存在过错。
3、扬州市第一人民医院拟定为患者施行“双下颌角磨削术”，但实际施行“双下颌骨截骨术+外板劈除术”,术后患者遗留张口受限与手术有关。术中渗出血液约 1200ml，但医院手术记录未予详细说明。
三、【鉴定意见】
法院审理过程中，委托扬州市医学会进行医疗损害鉴定，鉴定意见：扬州市第一人民医院在诊治患者的过程中存在过错。术后患者遗留张口受限与手术有关，其中“双侧颧骨颧弓成形术”和“双下颌骨截骨术+外板劈除术”等均可引起。诊疗过错行为对患者遗留张口受限的原因力大小为主要因素。患者目前张口受限对应九级伤残。
四、【裁决结果】
根据鉴定意见变更诉求后，法院依法裁决医方承担患者的各项经济损失80%赔偿责任。