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| 姓 名：刘汝军律师 |
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| 地 址：南京市广州路188号苏宁环球大厦1301室 |
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刘汝军律师，副主任、合伙人，中国农工民主党党员。专注医疗纠纷、公司法律事务、刑事辩护十余... [详细] |
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| 输卵管妊娠漏诊导致输卵被切除，鉴定医方承担次要责任 |
| 来源：南京律师网 发表时间： 2023-2-16 |
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一、【案情简介】
患者程芳美女士因停经在家自测尿妊娠试验阳性，于，3月11日下午到六安市裕安区独山镇中心卫生院(以下简称医方)就诊，彩超所见子宫平位，体积增大，轮廓规则，肌层回声均匀，宫腔内探及 26mmx14mm的无回声区，内可见卵黄囊回声，未见胚芽组织。双侧附件未见明显包块。超声检查提示“宫内妊娠、早早孕”，后未再到独山镇中心卫生院就诊。
3月13 日 15 时许因“停经 57 天，突发下腹痛3小时余”腹痛到六安市人民医院就诊，因，行腹腔镜下左侧输卵管切除术。
入院查体BP8160mmHg，平车推入病房，面色苍白，发育正常，神智尚清醒，精神差，颈软，甲状腺无肿大，心肺听诊无明显异常，腹软，下腹轻压痛、反跳痛(+)，肝脾未及肿大，浮肿(一), NS(-)。妇检外阴婚产式;阴道畅;宫颈肥大，中糜，压痛(+);子官前位，活动可，压痛阳性，附件疼痛拒按。辅检 3.13急诊 B 超，示B超提示腹水，子宫 58x47x56mm，内膜 20mm，盆腹腔积液(最大厚径 26mm)，尿 TT阳性，后穹隆穿刺抽出不凝血。诊断：左侧输卵管妊娠破裂。
于3月13日在全麻下行腹腔镜下左侧输卵管切除术。置镜探查盆腔内见暗红色不凝血及凝血块，左侧输卵管壶腹部明显增粗，大小约 2x3.0cm，表面呈紫蓝色改变,壶腹部见破裂口有活动性出血,右侧输卵管缺如，双侧卵巢未见明显异常，子宫稍饱满，表面光滑，根据术前谈话术中所见快速行左侧输卵管切除术。标本放入置物袋中完整取出。洗净腹盆腔不凝血及凝血块共计 2000ml，术中术后输血纠正贫血，术后予以预防感染、补液治疗，现患者自觉一般情况良好。手术记录单摘录手术日期2021年3月13日，手术名称腹腔镜下左侧输卵管切除术。手术所见置镜探查盆腔内见暗红色不凝血及凝血块，左侧输卵管壶腹部明显增粗，大小约 2x3.0cm，表面呈紫蓝色改变，壶腹部见破裂口有活动性出血，右侧输卵管缺如，双侧卵巢未见明显异常，子宫稍饱满，表面光滑，根据术前谈话及术中所见快速行左侧输卵管切除术。切除输卵管予以双极电凝钳沿左侧输卵管伞段系膜开始电凝至左侧宫角处，电凝后剪刀剪断，完整切除左侧输卵管，至于异物袋中完整取出。术后剖视左侧输卵管，见少量破碎绒毛组织。
病理学诊断报告：，病理号X2021011，肉眼所见输卵管一根、长7.0cm，直径 0.5-1.5cm，见伞，距输卵管根部 1.0cm 见输卵管增粗，内含凝血。病理诊断：(？侧)输卵管妊娠。
3月26日复诊，超声所见子宫体大小约 46x34x39mm，形态规则，肌层回声均与宫腔内见厚径约 3.7mm 液性暗区。左侧卵巢大小约27x20mm，右侧卵巢大小约 24x15mm。双侧附件区未见明显异常回声。超声提示：宫腔积液。
二、【诉讼委托】
患者2015年因为宫外孕导致右侧输卵管被切除与南京某民营医院发生医疗纠纷，当时就是由刘汝军律师代理诉讼，故在又一次发生输卵管妊娠后导致左侧输卵管被切除后，患者又一次死里逃生后的第一时间就联系了刘汝军律师，委托诉讼事宜。
对于同一名患者，代理其两次医疗纠纷诉讼，已实属罕见。况且都是同样的病情和医疗过错导致，基本上再难发生了，作为代理律师估计今生也只会碰上一次。两次宫外孕都大出血，危及生命，两次踏入鬼门关又都被拉了回来，患者实在是福大命大。
代理律师分析医方存在的过错：
1. 患者于3月13日至医方行超声检查，检查的原因是患者担心宫外孕，因为患者曾经有过输卵管妊娠导致一侧输卵管被手术切除的经历。医方超声诊断：宫内妊娠，早早孕。医方给出的诊断与后来的异位妊娠事实完全相反，是错误的诊断结论。
2.根据《妇产科学》：早期妊娠的诊断，妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块等。但是医方检查不仔细，也未行血hCG测定，未行阴道超声检查，明显属于误诊。
3.由于医方误诊，导致患者没能及时获得早发现早治疗的机会，最终因输卵管破裂大出血并行手术治疗，未能保住仅剩一侧的输卵管。
三、【鉴定意见】
分析认为患者左侧输卵管妊娠破裂的诊断成立。患者就诊时，医方的首诊医师应当详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录门诊病历。但依据委托人提供的现有资料，医方仅有彩超检查报告单(仅提供一张彩超图片)，无门诊病历。对此，医方未能遵照执行首诊负责制度，违反了医疗质量安全规范。
患者曾有右侧输卵管妊娠切除手术史，3月 13日的手术证实其右侧输卵管缺失、左侧输卵管妊娠。但 3月 11 日医方彩超报告描述“双侧附件未见明显包块”“B超提示宫内妊娠、早早孕”。上述B超检查结果与实际情况不符。说明医方的影像结论报告过于草率、欠缺规范，医方对患者左侧输卵管妊娠存在延误诊治，使患者失去了尽早得到合理诊疗的机会医方存在过错。
受精卵在子宫腔以外着床称为异位妊娠,异位妊娠以输卵管妊娠最为常见(约占 95%)，输卵管妊娠以壶腹部妊娠最为多见，约占78%。曾有输卵管妊娠史，不管是经过保守治疗后自然吸收，还是接受输卵管保守性手术，再次异位妊娠的概率达 10%，输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为 10%～20%。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术者,再次输卵管妊娠的可能性亦增加。
输卵管妊娠的临床表现与受精卵着床部位、是否流产或破裂以及出血量多少和时间长短等有关。典型症状为停经、腹痛与阴道流血。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，需采用辅助检查方能确诊，如超声检查、HCG测定、腹腔镜等。超声检查对异位妊娠诊断必不可少,经阴道超声检查较经腹部超声检查准确性高，尿或血 HCG 测定对早期诊断异位妊娠至关重要。
结合本案，患者于 3月 11 日就诊医方，但医方未按临床诊疗常规要求，对患者进行详细的病史采集，整个过程仅予以B超检查，违反诊疗常规。患者存在右侧输卵管异位妊并手术切除右侧输卵管的病史，故患者再次妊娠时，其发生异位妊娠的概率和风险相较正常人将明显增加。对此，医方应予以谨慎注意。若医方按照诊疗常规要求、完善病史采集,在行B超检查时提高对患者可能存在重复异位妊娠的风险的意识，则患者左侧输卵管异位妊娠可能会被尽早诊治。
但左侧输卵管妊娠属患者自身因素所致,在医方就诊后第三天出现左侧输卵管妊娠破裂也主要与自身疾病演变相关。鉴于医方当时的技术水平和医疗条件，即使患者异位妊娠能够及时的诊断，并获得及时妥善的治疗，在现有医学科学技术水平下，仍不能确保其左侧输卵管免予切除。
综上，分析认为医方在对患者的诊疗过程中，对门诊病史记录欠缺、对患者左侧输卵管妊娠存在延误诊治，使患者失去了尽早得到合理诊疗的机会,医方存在过错。该过错与患者左侧输卵管妊娠破裂、切除之间存在因果关系，建议参与度为 15%～25%为宜。
患者因左侧输卵管异位妊娠破裂，行左侧输卵管切除手术。依照《人体损伤致残程度分级》标准中第 5.9.5.5)条之规定，单纯左侧以及输卵管缺失，评定为九级伤残。
四、【裁决结果】
鉴定意见书出具后，代理律师征求了患者的意见，未提出重新鉴定申请，按次要责任变更了诉讼请求，最终法院判决医方承担30%的赔偿责任。
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