一、【案情简介】
1、诊疗经过
患者以妊娠 40+5周，阴道流液1小时至马鞍山市某妇幼保健院待产。手术史:因子宫肌瘤在荆州市医院行腹腔镜手术，产检:身高160cm腹围 104cm，官高33cm，胎位LOA，胎心 146次/分，宫缩弱，肛诊:宫颈管未消，官口未开，胎膜破，色清，先露S-2。辅检: 7月 27日我院:B族链球菌检查结果阴性；8月27日B超提示宫内妊娠，活胎:BPD 94mm、FL 75mm、AFI 210mm，胎儿大小约 3967+-579g
孕妇 09:35入产房，12:10因产妇烦躁无法配合未做分娩镇痛，12:50 带入分娩室，该妇因胎心改变(60-80次/分)，医生到场进行抢救，内诊检查先露头，S+2，羊水未见，胎心 80 次1分，产妇烦躁，伴有胸闷，血压一过性降低后恢复正常，急诊行血常规、凝血四项检查，备产钳，同时通知新生儿科，联系麻醉师到场参与抢救，产妇产程进展较快，胎盘娩出前阴道活动性出血，立即娩出胎盘，卡前列甲酯栓 1mg 舌下含服，开通第二条静脉，按摩子宫，出血汹涌，立即行软产道探查术，宫颈无裂伤，大量活动性血液自宫腔流出，卵圆钳钳夹双侧子官动脉下行支，再次静脉静推注地塞米松 10mg，将病人推入手术室。入手术室后产妇神清淡漠，血压 70/20mmHg，心率维持在 155次/分，开通第三条静脉，立即开放中心静脉置管，在手术室出血计2050ml，产后出血共计 2750ml…….讨论认为目前产妇病情不稳定，仍有活动性出血，下病危，并与家属沟通后建议行次全子宫切除术。14:40 全麻下行经腹次全子宫切除术……查腹腔无积液，子宫孕5个月大，质软，色苍白，子宫后壁与网膜粘连，双侧附件未见异常……同时探查软产道，残余宫颈完整，水肿严重，残留宫颈内有暗红色不凝血流出，子宫颈穹窿部行环形缝扎术，左侧会阴侧切口无延伸，后穹窿完整，予缝合侧切口。术中腹腔创面出血约200ml，阴道出血约500ml，离体子宫送病理。产妇术中生命体征不平稳，予抗休克，改善内环境处理……16:29产妇自主心律消失，立即予心外按压，床旁安装临时起搏器，仍不能恢复有效循环，继续胸外按压，18:38双侧瞳孔散大，床边心电图心律消失，与家属沟通后放弃抢救，宣告临床死亡。此次抢救入量11080ml(输入红细胞悬液 3200ml，冷沉淀29.5U，血浆 2000ml，纤维蛋白原 40m1)，总出血量3350ml。
2、尸体解剖结果
南京医科大学司法鉴定所司法鉴定意见书摘要:检查日期: 9月2日，病理学诊断:羊水栓塞(肺、子宫)，漏出性肺出血，肺水肿;失血性休克，弥漫性血管内凝血;喉头水肿.....鉴定意见:蒋永红系分娩过程中发生羊水栓塞并发弥漫性血管内凝血、失血性休克，最终循环衰竭死亡。
二、【委托诉讼】
患者家属不能接受患者死亡这一结局，与医方发生医患纠纷，医方坚持认为其在诊疗过程中不存在医疗过错。患者家属至经另一医疗纠纷家属介绍至南京就医疗纠纷专业问题咨询刘汝军律师，律师认为医方存在医疗过错，家属遂办理委托手续，经过前期文书材料准备，向马鞍山市花山区法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。
代理律师分析医方存在以下医疗过错：
1．患者为高龄产妇，产前评估、准备不足,相关备血措施无。
2. 12：10产妇即有烦躁、胸闷、过度换气，医方未引注意，认识不足，未及时给予增加氧合。
3. 13：25产妇出现血压下降，胎心变异等症状，医方针对新生儿预备了抢救措施，仅考虑胎儿官内窘迫，但是对产妇的相关抢救措施准备存在不足。
4. 对患者的容量状态评估及液体管理存在不足。根据医方麻醉记录单及危重患者护理记录单显示，医方在未监测血流动力学、补液后无尿的情况下，4.5个小时内共输液11080ml，而出血量仅2750ml，尿量27.5ml，给予静脉扩容缺乏依据;另外，患者 14:43 血气分析结果显示 PH7.44、 PO2270mmHg、PCO241mmHg、Lac4.5mmol/L，而医方自 14:35 起给予患者5%碳酸氢钠1250ml缺乏依据，存在过错;
5.输血时间存在延误。根据医方临时医嘱单及配发血记录单等病历资料显示，配血(红细胞悬液)时间为2021年8月28日14:12，而实际开始输血时间为 15:01，说明医方输血存在一定延误。
三、【鉴定意见】
患者系自然临产行经阴道分娩，排除人为干预静滴催产素等诱发羊水栓塞的原因，结合患者分娩过程中宫缩过频等，考虑其发生羊水栓塞是自身因素所致，羊水栓塞本身属于产科特有的罕见并发症，起病急骤、发展迅速，死亡率高，抢救难度大，即使医方及时明确诊断并予对症治疗，仍难以完全避免最终损害后果的发生，故患者最终死亡的根本原因系自身发生子宫栓塞的自然转归。但是，医方在对患者的诊疗过程中存在容量状态评估及液体管理不足、输血时间延误等过错，在一定程度上减少了患者获得及时有效诊治的机会，故与患者的死亡后果之间亦存在一定的因果关系。
医方对患者蒋女士实施的医疗行为存在过错，该过错行为与患者蒋永红的死亡结果之间存在一定的因果关系，原因力为轻微原因。
四、【裁决结果】
司法鉴定意见书出具后，患方对鉴定结果持有异议，认为医方承担轻微责任过轻，至少就承担次要责任。代理律师征求患者家属意见后未申请重新鉴定，按40%的比例计算各项损失向法院变更诉求。
法院开庭审理并主持双方进行调解，最终医方同意按25%的比例赔偿患者家属各项损失。