一、【案情简介】
产妇王女士，因“停经39”周，规则下腹痛2小时”于 11月7日14 时 41 分入住灌南县堆沟港镇中心卫生院。入院时一般情况好:体温 37℃，心率90 次/分，血压 110/70mmHg，心肺听诊正常。产科检查:宫高34cm，腹围105cm，胎方位 LOA，胎心 133 次/分，先露头，胎膜未破，宫口开大 2cm。骨盆外测量未见明显异常。 B 超检查示:胎儿双顶径 93mm，胎心率133 次/分，胎盘Ⅱ级，附于子宫后壁。宫内妊娠(单活胎，头位)。入院诊断:G3P2孕 39+5周临产LOA。
产妇入院后宫缩渐强，17 时 30 分胎心 160 次/分，予人工破膜，羊水量约300ml，并予吸氧，碳酸氢钠 250ml 静脉滴注。17 时 40 分宫口开全。17 时 55 分胎心 168 次/分予葡萄糖250ml+维生素C注射液2.0静脉滴注。18时10分助娩一重 3850g的成熟活男婴，阿氏评分1分钟6分，新生儿吸痰后无哭声，给以吸氧、人工呼吸，产后5分钟评分7分，10 分钟 8-9 分。18 时 20 分胎盘自娩完整，产后宫缩好，出血 100ml，予缩宫素静脉滴注，查软产道I°裂伤，予常规缝合。新生儿出生1小时反应差，仍无哭声，考虑新生儿宫内窘迫可能较大,于 19 时 30 转连云港市第一人民医院。11 月8日产妇出院。
患儿刘某， 11月7日20时29分因“窒息复苏后反应差3小时”转至连云港市第一人民医院新生儿科。患儿产时窒息，无自主呼吸，心率慢，阿氏评分1分钟 3分，予以吸痰、吸氧，人工呼吸等抢救治疗，5分钟8分，呼吸恢复，呻吟，羊水混Ⅲ度，查体:T 36.5℃，P 142 次/分，R 62 次/分，足月新生儿貌，反应差，易激惹，刺激哭声尖，不婉转，呻吟不止，面色红润，无明显出血点，呼吸急促，前囟平软，未见明显鼻扇，口唇青紫，无口吐泡沫，颈软，胸廓饱满，见吸气三凹征，双肺呼吸音粗，未闻及罗音。心率 142 次/分，律齐，心音中等，未闻及明显杂音。四肢肌张力高，生理反射未引出。入院诊断:1.新生儿窒息2.新生儿缺氧缺血性脑病3.胎粪吸入综合征?入院后予暖箱保暖、氧饱和度监测，血糖、血压监测，箱式吸氧，抗感染、减轻脑水肿、补液等综合处理。入院后患儿有四肢小抽搐，予鲁米那镇静。
11月7日22时急查血气分析示:PH 7.22，标准钙离子 0.97mmolL，实际碳酸氢盐 14.7 mmol/L，标准碳酸氢盐 15.2 mmol/L，二氧化碳总量 15.8 mmol/。
11 月7 日胸片示:两肺纹理增多。11月10 日动态脑电图监测报告:未见明显癫痫波发放，脑点图未见异常。11 月 12 日头颅 MRI:蛛网膜下腔出血。发育测试:35 分。患儿于11月21 日出院，出院诊断:1.新生儿窒息 2.新生儿缺血缺氧性脑病 3.吸入性肺炎 4.颅内出血。
12月10 日患儿至连云港市第一人民医院门诊复查，建议随诊。次年2月4日复诊，查体:四肢肌张力高，哭声直。头颅 MRI示:双侧基底节区异常信号灶，考虑胼胝体发育不良。髋关节B超正常。建议小儿神经内科就诊。2月29 日复诊，门诊诊断:中枢协调障碍、脑发育不良。处理:1.康复训练 2.建议营养神经治疗 3.动态脑电图(拒)。
3月16日患儿至上海儿童医学中心门诊，查体:前额窄浅，哭声响，一直不能抬头，四肢肌张力+f，腱反射+，下肢内收肌紧，二足背伸差。诊断:新生儿窒息、复苏-HIE 中枢性协调障碍。处理:加强康复训练为主，坚持 2年以上，VitB1、 VitB6 及NGF 治疗。
二、【委托诉讼】
患儿被诊断为脑瘫，头胎女儿，二胎男孩，却是这样的情况，对于家庭来说无异于晴天霹雳。经咨询专业医疗律师刘汝军，家人决定委托律师向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。
律师分析：
1．医方对胎心变化重视不够，17时30 分在产妇宫口开全时，发现胎心增快，未行持续胎心监护，对胎儿宫内缺氧危险认识不到位，且未将病情变化及时与患者及其家属进行沟通和交待。17：30，其时助力人员为李某，由于李某采取措施不当，胎儿未能顺利娩出。经产妇家属恳求，后许医生参与接生，至18：10才娩出胎儿。由于第二产程胎儿宫内窘迫，时间过长，导致胎儿宫内窒息并延续至出生后
2．病历书写不规范。病历中记载的婴儿Apgar评分1分钟有两各评分，一种为3分，一种为6分，互相矛盾，且错误诊断为中度窒息。与连云港市第一人民医院病历记载相印证，阿氏评分1分钟应为3分。是胎儿窒息的直接原因。
3. 在胎儿发生宫内窘迫后，医方未能采取积极措施改善胎儿缺氧状态，也未及时手术终止妊娠，新生儿为重度窒息。医方复苏措施不力，抢救不到位。
三、【鉴定意见】
经法院委托连云港市医学会进行首次医疗损害鉴定，鉴定意见：灌南县堆沟港中心卫生院的医疗行为存在不足，但与患儿目前状况之间是否有因果关系无法确定、连云港市第一人民医院的医疗行为与患儿目前状况之间没有因果关系。
患方不服，向法院申请再次鉴定，法院同意后委托江苏省医学会进行鉴定，鉴定意见：连云港市第一人民医院的诊疗无过错。灌南县堆沟港镇中心卫生院的诊疗行为存在过错，与患儿目前状况之间存在因果关系，其原因力大小为同等因素。患儿构成三级伤残。
四、【法院裁决】
经过两次医疗损害鉴定后，本案的过错责任得到确定，卫生院承担同等责任，代理律师变更诉请后，法院判决医方承担患方各项损失的50%。