1.【诊治概要】
    患者邓某，男，因“腹痛腹胀约2天"于2017年7月11日入住江苏省某三甲医院普外科。入院诊断:机械性肠梗阻，空肠占位，高血压:子胃肠减压、输液等对症支持治疗，7月14 日在全麻下行“小肠部分切除术”。术后病理诊断: (小肠)考虑淋巴造t血系统恶性肿瘤，待免疫组化及分子病理进一步 明确，肿瘤浸润肠壁浆膜层，肠周系膜见肿瘤累及，上下切及另送 (吻合圈)未见肿瘤组织累及，肠周淋巴结可见肿瘤组织累及(4/17)。 7月25日免疫组化病理检查报告:免疫组化结果:CD3(-), CD5(-), CD20(+), Pax-5(+)， Ki-67 (60%+),CD10(+), Bcl6 (-), MUMI (散+), Bc12 <+), CMlyc (<2%+)，CK (-)，CD21(树突细胞+)，CD23 (树突细胞+), CD38 (-), CD138 (-)，CD43 (+)，cyclinD1(-), CD79a (+), CD19(+), 原位杂交EBER (-); 分子病理:T细胞受体基因重持克隆性检测结果为阴性，免疫球蛋白重链轻链基因重排克隆性检测结果为阳性:结合切片，本例符合弥漫大B细胞淋巴瘤，局灶可见小B细胞成分，不排除低级别淋巴瘤向大B细胞淋巴瘤转化伴大B细胞瘤形成。
    患者术后病情好转，于7月31日转入血液科进一一步诊治。 入院诊断:弥漫大B细胞淋巴瘤( I期A组ECOG0分IP10分)，于8月7日行R CGVP方案化疗患者病情平稳，于8月14日出院。
    后患者分别于8月29日、9月19日、10月14日、11月10日、12月25日行5个周期R -CGVP方案化疗。
    2018年1月26日患者拟进一步诊治再次入院。1 月29日骨髓穿刺检查涂片示:骨髓增生明显活跃，以淋巴细胞系统异常增生为主，粒系占10.00%，红系占11.20%， 粒:红=0.89:1; 粒系增生减低，形态大致正常;红系增生减低，成熟红大致正常;淋巴细胞系统异常增生，原幼淋占70%，该细胞胞体中等大小，胞浆量少，呈蓝色，胞核大，呈圆形或椭圆型，核染色质稍粗，核仁1-2个可见;阅全片见巨核92个、分类25个，其中幼巨0个、颗粒巨16个、产板巨8个、裸巨1个，血小板成簇可见:组化:POX未见阳性原幼细胞，PAS 原幼细胞阳性率5%， 积分12。骨髓活检示:骨髓增生极度活跃(90%)， 幼稚细胞弥漫性增生(占有核细胞约80%)， 胞体中等大小，胞浆量少，胞核圆或稍不规则，核仁明显，红系增生减低，形态大致正常，巨核细胞2 -6/骨小梁间，以分叶核巨核细胞为主:组化:CD34++, MPO粒细胞+，CD3散在+，CD5+， PA5+++，CD20+, TdT+: FISH监测提示BCR/ABL融合基因阴性，P53基因缺失阴性。1月31日行腰穿并鞘内注射地塞米松5mg+甲氨喋呤15mg+阿糖胞苷50mg。诊断:急性B淋巴细胞白血病，2月3日起予DFLAG方案化疗。化疗后患者骨髓抑制，严重粒缺: 2月12日血培养发现革兰氏阴性杆菌，予抗感染治疗后好转。2月23日患者出院。
    3月2日患者入院，3月9日起子美罗华thyper CYAD+培门冬方案化疗，3月30日出院。
    3月12日北京友谊医院病理会诊诊断: (小肠) 非霍奇金B淋巴母细胞淋巴瘤。
    4月10日患者再次入住江苏省某三甲医院血液科，4月11日起再次子美罗华+hyper CVAD-培门冬方案化疗。患者并发肺部感染、药物性肝损、右上肢深静脉血栓，经治疗好转，于5月15日出院。
    5月28日患者入住苏州大学附属第一医院血液内科， 入院诊断:急性淋巴 细胞白血病。6月2日起予大剂量MTX+VP+培门冬方案化疗，6月19日出院。7月11日患者再次入院，7月14日起予CAM方案巩固化疗。患者血象进行性下降，于第九天停用阿糖胞苷。患者血象渐恢复，完善移植前体检，于7月31日出院。8月7日患者第三次入院，8月10日予改良BU/CY方案预处理，后行女供父半相合造血干细胞移植术。术后+15d复查骨穿提示本病缓解中，+19d粒系造血恢复。9月10日CMV、EBV-DNA均阴性，9月12日供体细胞嵌合率97.4%。9月13日患者出院。
    当日患者转入苏州弘慈血液病医院继续治疗，于10月17日出院。 
2.【委托诉讼】
    邓某家属经咨询刘汝军律师后，律师在分析医方存在的医疗过错行为后，建议家属通过法律途径解决本医疗纠纷，家属回家与患者商量后遂决定委托代理，并向鼓楼区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。
3.【过错鉴定】
    法庭审理过程中，委托南京市医学会进行医疗损害鉴定，专家意见：(一)医疗过错分析
    患者因“腹痛腹胀约2天”于2017年7月11日入院，经行“小肠部分切除术”及病理检查，报告“符合弥漫大B细胞淋巴瘤，局灶可见小B细胞成分，不排除低级别淋巴瘤向大B细胞淋巴瘤转化伴大B细胞瘤形成”。7月31日患者转入血液科，医方临床诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤( I期A组ECOG0分IPI0分)”，先后予6周期R-CGVP方案化疗。
    医方病理科出具了二类诊断报告，在病理诊断有困难的情况下，未请上级医师会诊，未考虑进一步鉴别诊断: 血液科临床亦来引起重视，未见讨论记录:存在医疗过错行为。
    患者化疗后病情出现新的变化，2018年1月26日入院后进一步检查诊断为 “急性B淋巴细胞白血病”;经外院病理会诊，诊断为“非霍奇金B淋巴母细胞淋巴瘤”。
    (二)损害后果及因果关系分析
    根据现有资料分析，患者经积极规范化疗后成功实施异基因造血干细胞移植，最终达到了原发疾病的治疗目的。患者原发疾病系侵袭性高级别恶性淋巴瘤，必须进行化疗及异基因移植手术。
    患者损害后果不构成伤残:本例损击后果号虑为诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤”进行6周期化疗而带来的经济损失和痛苦。
    医方存在医疗过错行为，延迟了移植手术时间，与患者损害后果存在一定因果关系。
    回顾性分析，本例恶性淋巴瘤的诊断分型复杂，属于疑难病例，是患者未能及时得到明确诊断和治疗的主要因素。
    鉴定意见： 医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在一定因果关系，原因力为次要因素。患者损害后果不构成伤残。
    患者一方不服鉴定结果，申请鉴定专家出庭接受质询，经代理律师诘问，出庭专家当庭陈述与鉴定意见书异同见解，鉴定意见书中表述“患者原发疾病系侵袭性高级别恶性淋巴瘤，必须进行化疗及异基因移植手术”过于绝对，鉴定人出庭时对此意见予以修正为在I期在大剂量化疗后亦可行自体干细胞移植，并明确异基因移植的费用总体高于自体移植。自体移植和异体移植各有利弊，一般而言，自体移植患者的复发率较高，异体移植排斥反应较高，复发率较低，因此总体生存期较长，但本案原告明确诊断时已无法行自体干细胞移植，丧失了自由选择的权利，
4.【判决结果】
    一审法院根据鉴定意见及专家出庭接受质询的相反陈述，判决医方承担40%的赔偿责任比例，患者的损害后果除考虑因诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤”进行6周期化疗而带来的经济损失和痛苦外，也应酌情考虑行异基因移植手术可能增加的经济损失和精神痛苦。最终判决医方赔偿各项损失19万元。