一、【案情简介】

患者方某某，78岁，因“左腹股沟可复性包块10年余，不可回纳7小时余”至省某三甲乙医院就诊，患者10年前即发现左腹股沟突出一包块，无便血，予手法复位，10年来左腹股沟包块反复突出多次，均可自行回纳，7小时前用力后左腹股沟包块再次突出，并突入阴囊，伴下腹部及局部疼痛，不可回纳，自服止痛药治疗，效果不佳，疼痛呈持续性，后由120送至我院急诊，急诊查腹部CT示:左下腹部局部肠管及腹腔内容物疝入左侧阴囊，近端肠管未见明显梗阻征象，考虑左侧腹股沟疝。急诊遂拟“左侧嵌顿疝”收入院，病程中患者无咳嗽咳痰，无血便、血尿，无腹胀，无发热。既往史:有高血压史40余年，血压最高180/120mmHg现服用络活喜5mgqd+洛汀新10mg qd+倍他乐克6.25mgbid。有糖尿病史30余年，现口服二甲双胍0.25gbid，皮下注射优泌林(70/30)早17U晚9U。有高脂血症，平素口服立普妥20mgqn。10年前有陈旧性腔隙性脑梗塞史。否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病史。否认骨折、外伤、手术及输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种随社会。体格查体:T36.3℃ P 65次/分R 18次/分Bp 198/75mmHg神志清楚，精神可，平车推入病房，自由体位，面容如常，查体合作，皮肤粘膜无出血、黄染，浅表淋巴结未及肿大，头颅正常，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未及肿大，气管居中，胸廓正常，无畸形，双肺叩诊清音:听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音，心音正常，律齐，心率65次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，腹部检查见专科检查。脊柱四肢正常无畸形及活动障碍，外生殖器未查，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查:腹平软，无压痛反跳痛，未及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音亢进，左腹股沟区见5*5*4cm包块，质硬，伴触痛，突入阴囊，推之部回纳，左侧外环口紧。实验室及器械检查:腹部CT示:左下腹部局部肠管及腹腔内容物疝入左侧阴囊，近端肠管未见明显梗阻征象考虑左侧腹股沟疝。

住院经过及抢救经过:患者入院后完善术前准备，急诊在全麻下行手术，术中探查见疝内容物为乙状结肠，长约10cm，未发生肠坏死。腹腔镜探查腹腔肠管，乙状结肠充血水肿。行“左侧腹股沟嵌顿疝修补术(术式)+腹腔镜探查术”，高位结扎疝囊后，于精索后方以2-0普罗林线将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和腹股沟韧带自上而下行间断绛合，精索未压迫。手术顺利，因患者年龄大，体质弱，基础病较多，术后肺部氧合情况差，遂转入ICU，予继续通气补液，抗感染，控制血压，血糖，营养支持等对症处理，术后复查胸片:两肺多发斑片影，肺水肿?感染?考虑为误吸导致的炎症反应。当时予利耐唑胺+头孢唑肟钠抗感染;患者BNP高，加用左西孟旦治疗;血常规测定(限于急诊) :白细胞1.87↓10^9/L，淋巴细胞计数0.24↓10^9/L，单核细胞计数0.05↓10^9/L 中性粒细胞计数1.58↓10^9/L，血小板106↓10^9/L，平均血小板体积1050fL，考虑炎症感染所致，考虑患者术中有误吸导致ARDS、机械通气条件高，为改善呼吸状况、为尽早脱机作准备，今征得家属同意，05-07纤维支气管镜肺泡灌洗+吸痰术，右肺有较多灰白脓痰;左肺亦有较多粘稠脓性分泌物，不易吸出，分别以5-10ml生理盐水灌洗并吸净后，并送痰培养。后患者一直发热，血常规测定(限于急诊) :白细胞3.66×10^9/L，中性粒细胞计数2.96×10^9/L，中性粒细胞百分比80.80个%，降钙素原检测7.76↑ng/mL，真菌培养、鉴定+药敏5种组套(灌洗液) :白假丝酵母菌，考虑感染控制欠佳，予调整抗生素为“亚胺培南”“利奈唑胺”“伏立康唑”，并加用“波立维”抗凝治疗，患者肺部氧合情况欠佳，氧合指数小于100，遂予俯卧位通气改善氧合，后氧合情况有所改善，但患者一直发热，体温最高达40度，05-10再次予纤维支气管镜吸痰+肺泡灌洗，考虑患者气管插管时间长，且短时间内无法撤机，05-05局麻下行经皮锥形扩张气管切开术，(限于急诊) :白细胞5.88×10^9/L，淋巴细胞计数0.48↓10^9/L，血小板65↓10^9/L，且患者一直高热痰培养、尿培养培养出全耐药鲍曼不动杆菌，05-15案调整为替加环素伏立康唑+可乐必妥+舒普深，但患者体温未下降，且05-17日上午起出现血压下降，乳酸上升，考虑存在感染性休克，血气分析提示严重代谢性酸中毒，予去甲肾上腺素维持血压，小苏打纠酸处理，但患者循环极不稳定，呼吸机高参数运行，尿量偏少，至15:16患者出现心率减慢，约51次左右，心电监护提示室性心律，立即予胸外心脏按压，肾上腺素间断推注，抢救至15:25患者心电监护提示室颤，立即予单相波直流电360J电除颤一次，且未中断胸外心脏按压，后患者短暂恢复自主心律，至15:35患者再次出现心率下降至82次/分，血压测不出，继续胸外心脏按压，至15:45患者仍旧血压测不出，未恢复窦性心律，继续胸外心脏按压，肾上腺素间断推注，抢救至1:28，患者仍无自主心律，无自主呼吸，血压测不出，瞳孔散大固定，心电图呈一直线，告知家属患者临床死亡。死亡原因:心跳呼吸骤停，肺部感染，感染性休克。

二、【诉讼委托】

患者死亡后家属与医方发生医疗纠纷，经咨询专业医疗律师刘汝军后，决定委托律师向法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。代理律师分析认为：

1.患者死亡根据现有病历材料分析认为符合腹部手术后并发肺部感染，难以控制，渐发展为感染性休克，呼吸心跳骤停死亡。

2.患者术前未行胸片检查，此处医方对患者发生术后肺部并发症的风险预计不足，存在过错。

3.患者麻醉中出现呕吐，医方判断存在误吸，该误吸的发生属麻醉过程中难以避免的并发症，医方当时予支气管灌洗，术后保留气管插管等措施得当，且在麻醉记录及病程记录中均有相关记载，但术后对家属的告知和沟通不足，未尽充分告知义务，医疗行为存在过错。

三、【鉴定意见】

本案审理中，经患方申请，法院委托鉴定机构对本案进行医疗损害责任鉴定，鉴定机构出具法医临床司法鉴定意见书，分析认为：关于医疗过错与损害后果的因果关系以及医疗过错的参与度。医方术前未行胸片检查，对术后并发症风险预计不足；麻醉中出现误吸未及时告知家属，未尽充分告知的义务，上述医疗行为存在过错，医方的医疗过错与患者方能贤的死亡后果无直接因果关系，但不能排除对死亡后果存在一定影响，该医疗过错对患者方能贤的死亡后果的参与程度以轻微因素为宜。

四、【裁决结果】

鉴定结论出具后，患方认为认定医方的责任过轻，要求医方承担次要责任，即30%的赔偿责任。

法院认为：根据鉴定意见，患者至被告处行急诊手术，但被告术前未能充分预估患者发生术后肺部并发症的风险，未给患者做胸片检查，存在过错，该过错与患者术后发生肺部感染、感染性休克继而死亡的损害后果之间存在一定的因果关系；患者术中麻醉时发生误吸，系麻醉过程中难以避免的并发症，被告针对并发症的诊疗行为不存在过错，但在术后未能及时告知患者家属，存在沟通不足，未尽充分告知义务的过错。鉴于患者自身存在年龄大、体质弱、基础病较多等因素，结合患者的死亡原因，本院对鉴定结论关于“原因力为轻微因素”的意见予以采信，但确定医方承担20%的赔偿责任。