江苏省南京市鼓楼区人民法院
      民 事 判 决 书
                             (2018)苏0106民初520号
    原告:张X1，男，19XX年XX月XX日生，汉族，居民身份证号码34050519XX1XX2XX1X,住安徽省马鞍山市花山区XXXXXXX号。
    原告:张X2，女，19XX年XX月XX日生，汉族，居民身份证号码34050519XXXXXX02XX,住安徽省马鞍山市花山区XXXXXXXX号。
    原告:张X3，男，19XX年XX月XX日生，汉族，居民身份证号码34050319XXXXXX04XX,住安徽省马鞍山市花山区XXXXX号。
    上述三原告共同委托诉讼代理人:刘汝军，江苏维世德律师事务所律师。
    被告:南京鼓楼医院，住本市鼓楼区中山路321号。
    法定代表人:韩XX。
    委托诉讼代理人:刘XX，该院重症医学科副主任医师。
    被告:马鞍山市人民医院，住安徽省马鞍山市湖北路45号。
    法定代表人:张XX。
    委托诉讼代理人:曹XX，该院副主任医师。
    原告张X1、张X2、张X3与被告南京鼓楼医院、马鞍山市人民医院医疗损害责任纠纷一案，本院于2018年1月5日立案受理后，依法适用普通程序，公开开庭进行了审理。原告张X1、张X2、张X3委托诉讼代理人刘汝军，被告南京鼓楼医院委托诉讼代理人刘XX，被告马鞍山市人民医院委托诉讼代理人曹XX到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
    原告张X1、张X2、张X3向本院提出诉讼请求:判令被告赔偿医疗费198881元、营养费4000元、交通费5000元、护理费6000元、住院伙食补助费4000元、丧葬费29551元、死亡赔偿金632840元，以上合计880272元;马鞍山市人民医院应当承担60%的赔偿责任，精神损害抚慰金80000元、鉴定费13000元和诉讼费由被告全部承担。事实与理由: 2017年6月27日患者张XX因“上腹部胀痛不适半月余至被告马鞍山市人民医院入院治疗，2017年6月20日被告马鞍山市人民医院就诊行胃镜+病理示:胃体-底粘膜腺癌，低分化。查体T36.8C、P89次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg。2017 年7月3日行胃癌根治术(全胃切除、食管空肠Boux- en吻合术)，术后病理诊断:“胃体-底黏膜”腺癌，低分化。2017年7月4日凌晨患者腹腔内出血，予输血、止血、补液等治疗。2017年7月8日患者出现发热、胸闷气喘，鼻导管供氧下氧饱下降至88%～89%，予面罩+鼻导管加强供氧后，患者氧饱维持在90%，考虑Ⅰ型呼衰，转ICU抢救治疗。7月13日患者出现高热、血压下降(70/ 40mmHg)、呼吸衰竭、组织缺氧予以紧急气管插管机械通气，胸腹部CT示:胃术后改变，吻合口显示不清，周围间隙模糊，腹腔积液，密切随访:右肾结石；两侧胸腔积液伴两肺膨胀不全:左肺炎性改变;心包少量积液；气管插管术后改变。予7月14日床旁行右侧胸腔穿刺引流术，引流液为墨绿色液体；7月15日查电解质示:钠163. 4mmol/L，予补液降钠处理，效果不明显，于7月17日行右侧股静脉置管，并行CRRT治疗。患者感染持续不能缓解，胸腹腔持续引出褐色液体，病情危重，治疗无好转。7月25日转被告南京鼓楼医院继续治疗。出院诊断: 1、胃癌；2、感染性休克；3、胸腔感染；4、腹腔感染；5、电解质紊乱、高钠血症；6、肝肾功能不全；7、尿路感染；8、肺炎。出院时患者镇静状态，经口气管插管机械通气，HR 103bpm、BP 95/53mHg、R 14bpm、SP02 95%、胸腔闭式引流管在位。被告鼓楼医院ICU以“胸腔感染、腹腔感染、急性肾损伤将患者收住入院，查体T 36.2"C、P 106次/分、R 18次/分、Bp 94/ 51mmHg,气管插管在位镇静状态，查体不配合，双肺呼吸音粗，右侧明显，右侧胸腔引流管2根，见少量粪汁样引流液，腹腔引流管2根接袋，见少量淡血性引流液。心电图示(2017.7.25) :窦性心动过速;动脉血气: pH 7.420、P0 299.8mmHg、PC0 226mmHg、Lac1.8mmoI/L。入院诊断: 1.胸腔感染；2、腹腔感染； 3、脓毒性休克；4、I型呼吸衰竭；5、急性肾损伤(KDIGO分期3期)；6、胃癌术后。入院后立即抢救，予扩容、床边持续CRRT治疗，机械通气，抗感染治疗。2017年8月13日晚间21:00起胸腔引出流血性液体，血压进行性下降，予反复扩容、输血、大剂量血管活性药物后，循环仍难维持，心胸外科、普通外科、DSA室会诊，考虑病情危重，呼吸循环不稳定，告知家属继续治疗意义不大，家属遂办理出院手续，14日上午患者不幸离世。患者家属认为医方医疗行为存在过错，是造成患者死亡的直接原因。后与医方就赔偿进行协商，未达成一致意见。综上所述，两被告存在明显医疗过错，应承担损害赔偿责任。根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定向法院提起诉讼，请依法裁决。
    被告鼓楼医院辩称，被告认为诊疗行为符合规范，不存在过错，患者死亡是自身死亡导致，和医院诊治行为不存在因果关系，故医方不应该承担损害赔偿责任，患者入院时候病情危重，入院后医方根据规范进行入院检查以及进行了会诊，根据患者的检查及临床表现对患者进行了抗感染治疗，但患者因其病情的严重，最终去世，医方对患者最终去世的情况表示遗憾，但医方尽到了诊疗义务，不应当承担赔偿责任。
  被告马鞍山市人民医院辩称，被告医院的诊断符合规范，履行了相应的告知义务，依据侵权责任法规定患者应承担举证责任，原告方目前无证据证明我方存在过错。
根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下:2017年6月20日，患者张XX因“上腹部胀痛不适半月余”，至被告马鞍山市人民医院门诊行胃镜+病理切片检查,诊断“胃体、底粘膜腺癌，低分化”。6月27日入住被告马鞍山市人民医院，入院诊断“胃癌”。7月3日在全麻下行“全胃切除、食管空肠Roux en-Y吻合术”，术后5天出现胸闷，I型呼衰;7月9日转入ICU。7月25日转被告南京鼓楼医院ICU诊治，8月14日家属要求出院。患者在被告马鞍山市人民医院治疗期间，个人支付医疗费用65032元，在被告鼓楼医院治疗期间，个人支付医疗费131696元。
    另查明，患者张XX系原告张X1、张X2、张X3的哥哥，张XX离异，无子女。其父张国清于1986年去世，其母李德英于1996年1月去世。
    案件审理中，原告就两被告的医疗行为是否存在过错、过错行为与患者的死亡之间有无因果关系及原因力大小申请鉴定。本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行该项鉴定。经鉴定，南京金陵司法鉴定所出具法医临床司法鉴定意见书，该鉴定书在分析说明中载明: (一) 医方马鞍山市人民医院诊疗行为的评价。根据患者主诉、临床表现、结合胃镜+病理切片检查及手术所见，马鞍山市人民医院诊断“胃癌”明确，行手术治疗具有指征;因肿瘤为低分化腺癌，含印戒细胞癌，恶性度高，预后较差，且根据病历记录，肿瘤位于胃体小弯及胃底部，故医方选择“全胃切除+食管空肠Roux -en-Y吻合术”式符合治疗常规。但是，马鞍山市人民医院诊疗行为存在以下过错: 1、对术后早期及持续性腹腔出血重视不够，处置欠及时。根据病历记录，2017 年7月3日手术，术后2小时腹腔引流血性液体175ml， 至7月4日已达1000ml血性液体，至7月5日上午8时，又引流出血性液250ml,结合患者血压持续处于血压低值范围、红细胞及血红蛋白呈持续进行性下降及7月4日、5日、6日的超声检查报告提示:应考虑腹腔内仍有持续性出血，血凝块已形成，需要“进一步检查除外血凝块可能”等情况分析，一是，患者于术后一直存在早期、持续性腹腔出血的病变，7月5日后腹腔引流开始减少，是因为引流管被血凝块堵塞而掩盖了腹腔内出血的表现，故医方虽然给予了血浆及红细胞悬液、林格氏液、羟乙基淀粉等进行扩容、多巴胺升血压治疗，但未能仔细分析腹腔引流液持续存在及总量较多与患者血压低值始终未能得到纠正之间的相互关系；二是，在未能认真分析腹腔早期持续性出血、患者低血压始终未能纠正的病因情况下，亦就未能考虑再次进行剖腹探查手术方案。总之，医方对患者术后早期及持续性腹腔出血重视不够，未能认真分析病因，及时行再次剖腹探查手术达到及时有效止血的目的，存在过错。2、术后用药不当。根据长期医嘱记录，术后当天给予静脉滴注肝素，连用7天，直到转入ICU才停用。肝素作为一种抗凝药物，会明显加重出血。根据患者情况，用肝素会进一步加重腹腔内出血，故对患者应该禁用此药，更不应该连续使用7天。据此，医方于患者术后给予肝素，存在过错。3、对患者因术后出血并发症及继发病变等未能进行及时针对性检查和治疗。(1) 术后患者体温出现较大幅度波动,7月5日后体温基本高于正常值，白细胞数目升高，医方应分析患者体温升高的原因，首先应考虑感染可能，胃肠手术多伴因“瘘”而发生感染，但病程记录中未有关于“瘘”的分析，未行相关检查(如经胃肠管或腹腔引流造影)，直到术后10天才行CT检查，放任腹部感染持续存在且逐步加重的结果。(2)患者术后第一天(7月4日)出现休克状态，给予多巴胺提升血压，7月6日出现胸闷症状需要大流量吸氧才能维持血氧饱和度,直至7月8日医方明确诊断“呼衰”，该患者符合急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的表现，但医方一直将此疑诊为“肺栓塞”，而未及时针对性治疗。故医方对患者术后并发症及继发病变等未能进行针对性检查和治疗，存在过错。(二) 医方南京鼓楼医院诊疗行为的评价。患者于2017年7月25目转入医方南京鼓楼医院ICU,诊断“胸腔感染、腹腔感染、脓毒性休克、I型呼吸衰竭、急性肾损伤(KDIG0分期3期)、胃癌术后”明确，给予积极综合治疗，鉴于患者病情极严重且无好转的趋势，于2017年8月14日自动出院。据此，医方南京鼓楼医院的处置未违反诊治原则和规范，不存在过错。(三) 因果关系及原因力大小分析。患者因胃癌术后并发腹腔出血、继发胸腹腔感染及肺部感染、泌尿系统感染、感染性休克及多器官衰竭而死亡。致其死亡的原因有两方面因素:一是患方自身因素。患者所患胃癌属于低分化腺癌，含印戒细胞癌，恶性度高，预后差，接受胃癌手术后全身抵抗力下降，极容易受到细菌及/或病毒的侵袭而发生重症感染病变，且患方医从性差，在病情危重时未能接受医方马鞍山人民医院的建议及时转入ICU重症科抢救治疗:二是医方马鞍山人民医院诊疗行为方面。医方马鞍山人民医院对患者于术后出现腹腔出血的判断和治疗上存在过错，没有认真分析腹腔出血病因，未能及时通过剖腹探查术发现出血病因并予以止血治疗，且术后较长时间使用肝素，加重腹腔出血病变，从而导致患者的病情出现不可逆转的结果。综上所述，患者张XX死亡是由患方自身因素和马鞍山市人民医院诊疗过错行为因素共同导致，难分主次。故马鞍山市人民医院诊疗过错行为与患者张XX死亡后果之间存在因果关系，原因力为同等因素。南京鼓楼医院对患者张XX的诊疗行为不存在过错，与患者张XX死忘后果之间无因果关系。
    对于南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，原告、被告南京鼓楼医院予以认可。被告马鞍山市人民医院则认为，患者术后早期及持续性腹腔镜出血，是专业医学问题，即使有上述指征，患者术后虚弱，也不能再行探查手术，需要康复之后才能再行手术;鉴定关于术后用药不当，患者挂水的时候用肝素，院方是有备注的，主要是为了防止挂水时候血液倒流，只是因为电子病历打印不出来，故对此鉴定意见，被告不认可;鉴定机构认为患者病情应当诊断为呼吸窘迫综合症，医方认为这只是推定，不是确诊，因为本案没有尸检，故具体原因不明，鉴定意见是单方的推断；再者， 本案患者自身的疾病较重，院方也是积极治疗，但最后原因力认定为同等因素，对此不予认可，综上，申请重新鉴定。
    本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医疗人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。本次纠纷系医疗损害责任纠纷，判断医方是否构成侵权，应以相关专业鉴定机构的鉴定意见为依据。本案中，原告认为两被告在案涉医疗行为中存在过错，就此本院依法委托南京金陵司法鉴定所进行了相应鉴定，对于南京金陵司法鉴定所的鉴定意见，被告马鞍山市人民医院虽然提出异议，但并未有证据相印证，且鉴定意见中对其提出的质疑亦做了分析和认定，因此，对于被告马鞍山市人民医院提出的重新鉴定申请，本院不予准许，南京金陵司法鉴定所的鉴定意见应作为本案裁判的依据。根据鉴定意见并结合本案具体情形，本院酌定被告马鞍山市人民医院对原告的损害后果承担50%的赔偿责任。
    就本案损害赔偿的范围。 1、关于原告的主张医疗费问题，患者于2017年6月27日入住马鞍山市人民医院，于7月3日行“全胃切除+食管空肠Roux-en-Y吻合术”，于7月25日转入南京鼓楼医院，患者在马鞍山市人民医院治疗期间，手术之前系患者正常治疗自身疾病，该时间段的费用应自行承担;案涉医疗费用应从侵权行为开始计算，即2017年7月3日。案件审理中，原告认可所有在马鞍山市人民医院治疗的费用按照住院时间与侵权行为发生时间的比例计算，对此，本院予以准许。患者在马鞍山市人民医院住院期间产生医疗费65032元，住院时间共计28天，6月27日至7月2日系正常治疗患者疾病的时间，该时间段为6天，期间发生医疗费13935元(65032元×6天+28天)，该费用不应纳入本案赔偿范围。患者在马鞍山市人民医院剩余医疗费51097元，在南京鼓楼医院医疗费131696元，上述合计182793元应为案涉赔偿款项。
    2、关于营养费，侵权行为于2017年7月3日发生，此后至患者死亡(2017年8月14日)期间需要营养，本院酌定营养费为840元(20 元/天X42天)。
    3、 关于原告主张护理费，如前所述，另考虑到原告自身疾病，故本院酌定护理费为3360元(80元/天×42天)。
    4、关于住院伙食补助费，如前所述，本院酌定住院伙食补助费为840元(20元/天×42天)
    5、关于交通费，患者从马鞍山市人民医院转院至南京鼓楼医院花费890元，从南京鼓楼医院出院花费1000元，且原告提供了相应的票据作为证据，对此，本院予以确认，交通费应为1890元。
    6、关于丧葬费，庭审中原告主张丧葬费为29551元，该费用低于2016年度江苏省职工年平均工资标准，故本院予以认可。
    7、 关于死亡赔偿金，司法解释规定，死亡赔偿金按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。患者张XX生于1960年4月，卒于2017年8月14日，故死亡赔偿金应为872440元( 43622元X20年)，庭审中，原告主张死亡赔偿金为632840元，低于江苏省计算死亡赔偿金的标准，故对于原告主张的该项费用本院予以准许。
    8、关于精神损害抚慰金，被告的侵权行为致原告较大的精神痛苦，应给予原告精神抚慰，综合本案情况，本院酌定被告赔偿原告精神损害抚慰金30000元。
    综上，根据前述赔偿比例，本院依法确定被告马鞍山市人民医院应赔偿原告医疗费、营养费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金，合计426057元(852114元×50%)，另加精神损害抚慰30000元，总计456057元。
    依照《中华人民共和国侵权责任法》第六条、第十六条、第十八条、第五十四条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决如下:
    一、被告马鞍山市人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告张X1、张X2、张X3各项损失合计人民币456057元;
    二、驳回原告张X1、张X2、张X3其他诉讼请求。
    如被告马鞍山市人民医院未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
    本案受理费4660元、鉴定费13000元，合计17660元(原告已预交)，由原告负担8830元，被告马鞍山市人民医院负担8830元(被告马鞍山市人民医院于本判决生效之日起十五日内一并给付原告)
    如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省南京市中级人民法院。

                           审 判  长    周子川
                          人民陪审员    杨国祥
                          人民陪审员    姚  刚
                          二O一八年十一月三十日
                          书  记  员     罗 欣