一、【案情简介】
8月7日孕妇毕女士因下午 16:30 左右突发咯血,家属呼叫 120 送至铜陵市人民医院急诊科就诊,咯血为鲜红色,无胃内容物,无咖啡色液体,量约 150mL,无明显咳嗽、咳痰,无明显胸痛,无恶心、呕吐,无晕厥,面色苍白,呼吸困难,四肢无力,拟“咯血待查,孕 33W+4”收住院治疗,病程中神清,大便未解,小便失禁。既往史既往体质健康,无高血压、糖尿病、冠心病病史,无肝炎、结核等传染病史。体格检查体温 36.7℃,脉搏 96 次分,呼吸 26 次分,血压113/71mmHg。发育正常,营养中等,面色红润,表情自如。神志清楚,精神欠佳,步入病房,自动体位,查体合作。双侧瞳孔等大等圆,直径 3mm,对光反射灵敏。颈软,无抵抗。胸廓对称无畸形,呼吸均匀,两侧对称,肋间隙正常,语颤正常,叩诊清音,呼吸规整,双肺呼吸音粗,可闻及温。性啰音。腹膨隆,柔软,无压痛及反跳痛,未触及包块。生理反射存在,双侧病理反射阴性,脑膜刺激征阴性,辅助检查D-二聚体759ugL、白细胞计数 14.94×109/L,N13.14×109/L。产科B超示宫内妊娠,单活胎,胎盘成熟度II1级,羊水量正常。入院诊断大咯血原因待查,孕 33W+4 周。鉴别诊断支气管扩张,结合患者病史目前需进一步检查,暂不能排除。诊疗计划入院后给予头孢曲松抗感染治疗,心电监护,吸氧对症支持治疗。
8 月8日 12:30患者出现咯血,量多,呈喷射状,色鲜红,继而出现呼吸减弱,全身紫绀明显,脉氧下降至50%,大动脉搏动消失,瞳孔散大固定,立即给予人工胸外按压,肾上腺素静脉推注,请麻醉科气管插管,气道内吸引出大量血液,予冰生理盐水冲洗气道,肾上腺素 0.5mg注入,12:46 恢复窦性心率,自主呼吸恢复,脉氧在 90%左右,心率 130 次分,血压 190/110mmHg。双瞳孔回缩,直径 4.0mm,对光反射存在。请ICU、胸外科、妇产科及呼吸内科会诊后,病情危重,转ICU病房继续抢救。
8月8日 14:30 转入记录继续呼吸机辅助控制呼吸,加强抗感染治疗,加强气道护理;冰帽脑保护、脱水降颅压、脑保护、制酸、止血、维持内环境稳定、脏器功能保护等治疗….…积极寻找病因并对因治疗。
8月8日16:40 抢救记录患者入科后颜面部、四肢可见抽搐,神志仍昏迷。双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射迟钝,气管插管,机械通气,气道内可吸出少量血性液体,心率 130 次分,血压 160/80mmHg 左右.....立即给予液体复苏、机械通气维持氧合、止血、咪达唑仑联合丙泊酚、硫酸镁控制抽搐,酚妥拉明降低肺动脉高压等对症处理,迅速组织妇产科、麻醉科、儿科、放射科等相关科室进行全院专家会诊。会诊意见考虑大咯血原因不明,可能与妊娠中晚期并发症相关,故目前及时终止妊娠可能降低肺动脉高压、缓解咯血。告知家属手术可能风险并签字同意后现准备手术终止妊娠。另患者大咯血不排除肺动脉畸形,已请放射介入科会诊,必要时可行 CTA 协助诊治。
8月8日17:30至18:00手术记录子宫下段剖宫产术。手术所见听取胎心 120 次分,在子官下段处做一3cm长横切口切开子宫全层,破膜,羊水呈淡血性,量约 800mL,吸出羊水,向两侧圆韧带方向弧形延长子宫切口长约 11cm,胎方位LOA,托头娩一活婴,新生儿为男性.…..…术中出血150mL。
8月8日 20:00术后安返病房,入科后神志仍昏迷,双瞳孔等大等圆。直径约 2.5mm,对光反射迟钝,气管插管,人工气囊辅助通气,口唇稍绀,气道内可吸出少量血性液体心率 140 次分,血压 166/93mmHg 左右。刺激肢体可见颜面部、四肢抽搐。诊疗计划机械通气,维持氧合,并予以加强气道管理,以防血液堵塞;予以酚妥拉明降低门脉压,止血,注意观察气道出血情况;予以咪达唑仑联合鲁米那及丙泊酚控制抽搐,必要时予以罗库溴铵控制抽搐;缩官素应用,促进子宫收缩;冰帽脑保护,脱水降颅压、止血、维持内环境稳定、脏器功能保护;反复告知患者家属病情危重,随时有再发大咯血,心跳呼吸骤停、死亡可能,家属表示理解,密观病情变化。
8月9日11:00患者于10:30出现心率下降至40次分,脉氧 20%,且呈进行性下降,患者神志昏迷,气道内可吸出大量血性液体....立即予以肾上腺素 1mg iv应用,垂体素12U静脉快速滴入,肾上腺素分次气道内滴入,同时清理气道内血性液体,深静脉置管。后患者心率逐渐上升至 110次分,脉氧上升至 100%,请介入放射科会诊行 DSA 事宜。
8月10日00:29为纠正患者贫血,特申请A型Rh 阳性红细胞1u输
注,输注过程中及结束后无高热、寒战、酱油色尿等不良反应发生。
8月10日 0851患者家属表示同意行 CTA 检查,预于今日上午行 CTA检查,继续应用垂体后叶素降低支气管动脉血供及酚妥拉明以降低肺动脉压,加强气道护理,防止肺内感染的发生。
8月11日 09:35为改善失血性贫血,予输注A型Rh 阳性红细胞 1.5u,输注过程顺利。
8 月11日 CT检查诊断意见两肺内渗出性病灶,局部实变,左侧微一少量气胸,右侧胸壁及两侧颈部皮下气肿,前纵隔少许积气;肺部动脉 CTA示未见明显异常。
8 月 11 日手术记录手术时间16:50 至 17:10。手术名称气管切开术,手术经过沿环状软骨至胸骨上窝作纵行切口…....插入 8.5mm 一次性带气囊气管套管。
8 月 12 日抢救记录 患者于 4:45 气道内突然喷出大量血性液体,脉氧进行性下降,最低 86%。立即予以清理气道内血性液体,调整呼吸机模式,同时垂体素 12U 静脉滴入,肾上腺素及去甲肾上腺素分次气道内滴入,应用凝血酶原复合物及申请血制品,后患者出血逐渐停止,现患者在呼吸机控制通气 SMIV模式.....脉氧上升至 100%。向家属告知病情危重,随时有死亡可能,密观病情变化。
8 月12日 08:08为改善失血性贫血,予输注A型 Rh 阳性红细胞 1.5u,输注过程顺利。
8月12日13:05为改善失血性贫血,予输注A型 Rh 阳性红细胞 2.5u.输注过程顺利。
8 月12日 13:10 介入记录今局麻下右股骨动脉穿刺插管,穿刺及置管过程顺利,先行右侧支气管动脉造影,见右侧支气管动脉与肋间动脉共干,动脉期见右侧支气管动脉远端局限性膨大呈囊状改变,局部血管增粗紊乱,并有少许造影剂外溢,提示局部血管畸形出血,考虑局部血管畸形,小动脉瘤形成伴出血可能大….…用明胶海绵颗粒行肿瘤血管栓塞,少量海绵进入血管内,这时右侧支气管动脉出现痉挛性改变……考虑血管痉挛后伴发血栓形成。考虑患者出血情况暂时得到缓解,终止手术栓塞,告知家属血管再通后可能再出血,但目前诊断已明确可行外科手术根治。
8 月12 日手术记录手术名称右进胸右下肺叶切除术。手术经过探查胸腔无粘连,右下肺充血、实变,胸腔内有约 650mL 血性液体,予以吸尽,患者肺裂发育不全….…游离出右下肺静脉、肺动脉……结扎右下肺支气管.....术中出血约 100mL,考虑患者术前血色素低,故拟予以输注全血 800mL,病人送入 ICU 进一步治疗。
8 月13日机械通气,维持氧合,并予以加强气道管理,以防血液堵塞;止血,注意观察气道出血、右侧胸腔闭式管引流液情况并行床边B超检查,进一步评估病情;继续给予控制抽搐治疗;加强产后护理。
8 月17 日病理诊断结果(右下肺)送检肺组织血管增生、扩张,管壁平滑肌增厚,管腔出血,周围支气管扩张,管壁软骨增生伴炎细胞浸润,可符合(右下肺)动脉瘤。
8月25日MR 检查诊断意见两侧基底节区较对称性异常病灶,考虑缺血缺氧性脑病。
8月29日患者意识呈深昏迷,GCS评分4分。双侧瞳孔等大等圆,直径 2.0cm,对光反射迟钝,气管切开,人工鼻供氧下脉氧正常,心率 108 次分,律齐。抗癫痫药物控制下未见抽搐发生,有发热,肺部感染存在。双侧巴氏征未引出。患者家属要求转入上级医院继续治疗。出院诊断呼吸心跳骤停,心肺复苏后,大咯血(右下肺动脉血管瘤破裂)窒息,缺血缺氧性脑病,继发性癫痫持续状态,肺部感染,孕 33+4周 G1P1LOA一活男婴,早产,右下肺叶切除术后。
8月29日至南京紫金医院出院记录摘录入院时情况意识不清 21 天入院。现仍然昏迷,GCS 评分 3分,体型肥胖。双侧瞳孔等大等圆,直径 2mm,光反应迟钝。颈部无抵抗。两肺呼吸音粗,可闻及湿啰音。肢体肌张力不高,刺激下肢体无活动。腹壁反射未引出,腱反射迟钝,双侧巴氏征阴性。治疗经过入院后给予抗感染、抗癫痫、促醒、营养支持、高压氧等治疗。出院诊断缺血缺氧性脑病,心肺复苏术后,肺部感染,继发性癫痫,右下肺叶切除术后,早产术后。出院情况生命体征平稳,意识不清,自动睁眼,双瞳等大等圆,光反应迟钝,颈部无抵抗。肢体肌张力不高,刺激下肢体屈曲,腱反射迟钝,巴氏征未引出。
直到第3年5月30日转至华山医院静安分院就诊,主要症状神志不清1年余。体征四肢无明显自主活动,呈屈曲畸形模式,张力普遍增高,改良 Ashworth 分级左上肢屈肘肌群张力 1+级,屈腕肌群及屈指肌群张力3级,左下肢屈膝肌群张力3级;右上肢伸肘肌群张力1级,屈腕及屈指肌群张力2级,右下肢屈膝肌群张力2级。双足均呈严重内翻、轻度下垂畸形。双下肢无明显水肿。治疗经过入院后给予降低肌张力,预防癫痫等治疗,同时给予四肢各关节被动活动,维持关节活动度,预防血栓形成,多重感觉输入促进觉醒。出院诊断缺血缺氧性脑病,肺血管畸形破裂,右下肺叶切除术后。出院时情况目前神清,精神可,呼吸平稳,口唇红润,体温平稳。两肺呼吸音粗,闻及散在啰音。四肢无明显自主活动,呈屈曲畸形模式,张力普遍增高,双足均呈严重内翻、轻度下垂畸形。双下肢无水肿。
二、【诉讼委托】
患者家属与医方遂发生矛盾,经咨询专业医疗律师刘汝军后,决定委托律师提起医疗损害责任纠纷诉讼。律师分析医方存在的过错:
1、根据病理切片会诊结果,分析认为,本例的病理诊断应为“右下肺毛细血管瘤病伴出血”,送鉴病理切片中未见支气管扩张改变。不论支气管动脉瘤还是肺毛细血管动脉瘤一旦破裂出血,临床上以严密止血为主,通常在患者处于清醒状态下,经内科治疗可以获得较为满意的治疗效果,仅极少数严重病例需急诊手术治疗。若合并妊娠,尤其是中晚期妊娠的妇女,为防止其反复咯血导致胎儿官内缺血、缺氧,可尽早使用垂体后叶素、地塞米松等药物,对于严密止血疗效较佳,并在患者及胎儿身体条件允许的情况下,尽快辅以胸部MRI 扫描或 DSA 检查,进一步明确出血部位及病因,并及时给予相应的外科干预有助于控制本病进一步恶化。因此,支气管动脉瘤与肺毛细血管动脉瘤在临床治疗方面没有本质区别。
如前所述,对于中晚期妊娠合并反复咯血的病人而言,治疗的关键在于及早使用如垂体后叶素、地塞米松等激素类药物严密止血并积极寻找咯血的病因并对因治疗。根据送鉴材料记载,自患者 8月7日21:00入院至8月8日 12:30 发生再次大咯血的近 15 个小时内,医方仅使用“头孢曲松、降钙素原及维生素 K1”等药物治疗,且在此期间未见相关病程记录,未见医方邀请相关科室紧急会诊的病历记载,直至次日 12:30 再次发生大咯血并出现休克表现时,医方才辅以激素类药物治疗并邀请相关科室会诊。此时,患者脑部缺血、缺氧并昏迷已长达16分钟,同时伴随胎儿在宫内缺血、缺氧亦长达16分钟,胎儿在分娩后约1小时即死亡。由此可见,医方对本病的严重程度估计不足、重视程度不够、早期治疗措施不力,存在过错。
患者反复多次大咯血经治疗后遗留四肢瘫及大、小便无自主意识等损害后果的根本原因在于其自身妊娠中晚期合并右下肺毛细血管瘤病。
三、【鉴定意见】
鉴定专家分析认为:肺毛细血管瘤是一种极为罕见且预后不良的血管增生性疾病,其发病原因及发病机制尚未完全阐明,肺毛细血管瘤大多为先天性疾病,多与遗传因素相关。因此,本病有其自身的特殊性、复杂性和难以预见性等特点。其次,肺毛细血管瘤及支气管动脉瘤在临床上具有一定的相似度,鉴别诊断较为困难。再次,本例为中晚期妊娠,据送鉴资料分析,患者入院时没有高血压子痫前期表现、亦未发现妊娠有关的其他并发症,入院前咯血原因不明,本例反复咯血与其处于妊娠中晚期血容量剧增致胸腔内压力增加有一定关系。最后,本病发生、演变较为迅速,难以在短时间内明确大咯血的发病原因,这给临床治疗带来一定的难度。
铜陵市人民医院在对患者的诊疗过程中存在对本病的严重程度估计不足、重视程度不够、早期治疗措施不力等医疗过错,该过错与其上述损害后果之间亦存在一定的因果关系,医疗过错系次要原因。
患者遗留四肢瘫(肌力2级以下)以及大、小便无自主意识等表现。依照《人体损伤致残程度分级》标准第 5.1.1.3 条、第 5.1.1.4条并附则 6.2 条等条款之规定,上述后遗症综合评定为人体损伤一级残疾。
四、【裁决结果】
代理律师在征求患者家属意见后未申请重新鉴定,向法院变更了诉讼请求,法院判决医方向患者承担各项损失的30%赔偿责任。