一、【案情简介】

患者顾某因“咳嗽1月”于 8月8日至南京鼓楼医院门诊就诊，口服药效果欠佳，症状有反复，以干咳为主，不气喘;查体:双肺呼吸音粗，未及啰音。外院胸片检查提示未见异常，诊断:支气管炎。予口服药对症治疗，嘱随诊。

10月8日患者因“上腹不适】月余”再次门诊就诊，10月10日B超示:脂肪肝、胆胰脾未见异常，肝功能示:谷丙转氨酶 65.3U/L(参考值 5-40U/L)、谷酰转肽酶91.3U/L(参考值11-50U/L)、乳酸脱氢酶 306U/L(参考值109-245U/L)、总胆红素32.0umol/L(参考值5-20.5umol/L)、直接胆红素12.8umol/L(参考值1.7-6.8umol/L)、总蛋白 59.3gL(参考值62-85g/L)、亮氨酸氨肽酶74.5U/L(参考值 30-70U/L)。10月10日B超检查示脂肪肝。

10月15日胃镜示:浅表性胃炎伴糜烂，予口服药对症治疗。同日因“昨夜受凉后咳嗽、有痰一天”至呼吸科门诊就诊，体格检查:两肺呼吸音粗，未及啰音。诊断:支气管炎。予以头孢他啶、沐舒坦等止咳、化痰对症治疗，嘱随诊。

10月25日患者因“浮肿一周”至江苏省人民医院门诊就诊，尿常规示:隐血(土),蛋白++，拟“水肿待查”收住肾内科。患者饮水量 3000ml/天，小便量少，约400m1/天，出现踝部水肿。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认吸烟饮酒史。入院查体:体温 36.8℃、脉搏 129 次/分、呼吸 14 次/分、血压 131/93mmHg，体型肥胖，步入病房，颜面部轻度浮肿，两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，未触及震颤，叩诊心界无明显扩大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，腹部有压痛，无反跳痛，双肾区及肝区无叩击痛，双下肢见可凹陷性水肿，会阴部重度水肿，阴囊部皮肤重度水肿;肝功能(10月19日、盱眙县人民医院)示:谷草转氨酶 184U/L、乳酸脱氢酶 675.0U/L、磷酸肌酸激酶 214.0UL;初步诊断:水肿待查、肺部感染、肝损害。

入院后予利尿、消肿、抗感染等治疗;查血常规示:白细胞计数10.63x10/1(参考值 3.50-9.50x10/L)、中性粒细胞73.7%(参考值40.00-75.00%);电解质、肾功能示:钾4.07mmol/L(参考值3.5-5.3mmol/L)、钠132.5mmol/L(参考值137-147mmol/L)、氯101.2mmol/L(参考值99-110mmol/L)、钙2.02mmol/L(参考值2.20-2.65mmol/L)、磷l.27mmol/L(参考值0.73-1.06mmol/男、血糖6.72mmol/(参考值3.90-6.10mmol/L)、肌酐125.6umol/(参考值 44-133umol)、尿素9.2mmol/L(参考值2.9-8.2 mmol/L)、尿酸743umol儿(参考值208-428mmol/L男)。10月26日患者尿量9100ml。

10月27 日 02:30 患者出现心慌、出冷汗，测血糖 2.1mmol儿，予补充葡萄糖;急查电解质示:钾 3.16mmol/L、钠137.0mmol/L、氯96.7mmol/、钙2.07mmol/、磷 1.05mmol/、镁 0.51mmol儿，予“氯化钾1支”口服后症状好转。09:00血生化示:钾2.5mmol/L，予10%氯化钾 15ml静脉滴注补钾，并口服枸橼酸钾。当日早查房，患者咳嗽仍较剧，伴有咽痒，有咳痰，食纳较前好转，小便较前明显增多，24 小时约9000ml，尿蛋白定量0.2g，体重较入院时减轻约10斤;考虑肾源性水肿可能性大，心源性水肿不排除，拟进一步完善心超检查;停用托拉塞米，予保肝、保肾、碱化尿液、补充电解质等治疗。

10月28日尿量 2300ml，10月29 日尿量3900ml。当日13:10 患者出现胸部不适，无胸痛，无心悸，无呼吸困难，急查心电图示:窦性心律、心率 134 次/分，血气分析示:PH7.6、血钾2.7mmol儿、血钠134mmolL，予静脉补钾补钠、口服补钾等处理。15:30患者呼吸困难明显，请心内科急会诊，心电图示:室上性心动过速，心率 180 次/分左右，予可达龙控制心率，心率降为 150 次/分左右，并予硝酸甘油微泵。16:20患者血压降为100/83mmHg，停用硝酸甘油:16:25 血压57/17mmHg，手工测量血压无法测出，脉搏无法测出;告病危，请 ICU、心内科急会诊，联系转入 ICU 进一步诊治。17:05患者出现呼吸停止，神志不清，血压测不出，四肢厥冷，出汗，随即出现心率减慢，逐渐停止，予心肺复苏等抢救;17:16 时恢复心跳，心率约 130 次/分，脉氧47%，血压仍测不出，继续抢救;17:48行气管插管、机械通气，测心率约 40 次/分，予胸外按压、升压等抢救;18:02 恢复自主心跳，18:05 自主心跳再次消失，继续抢救无效，21:30患者家属放弃继续抢救，宣布死亡。医方未要求患方支付医疗费用。

二、【诉讼委托】

患者家属在患者死亡后，及时就医疗专业问题向刘汝军律师咨询是否构成医疗事故。律师根据现有材料分析，应该是一起医疗损害赔偿案件，但是为了取得确凿有利的直接证据，向家属建议对患者进行尸体解剖以明确死亡原因。患者家属接受医疗专业律师的建议。经南京市卫生局委托，11月4日南京市公安局物证鉴定所出具法医学尸体检验报告，病理学诊断:1、冠心病伴心脏肥大;心肌纤维化、心肌瘢痕、多灶性坏死、局灶性出血;灶性心肌炎;左右心室扩张;心包积液 175ml及皮下组织水肿。2、肺淤血、水肿;3、脑淤血、水肿;4、肝脾肾淤血伴中央性肝细胞坏死;5、肾小动脉硬化、肾小球纤维化;6、肾上腺髓质多灶性炎。死亡原因:冠心病导致慢性、急性心肌损害，心腔扩张致心力衰竭而死亡。

患者家属根据检验结果，委托律师向鼓楼区人民法院提起医疗损害责任纠纷诉讼。代理律师分析医方存在过错行为：

1、入院时未行心电图、胸片等心肺检查。

2、医方在尿蛋白(++)、24 小时尿蛋白定量 0.2g 及血清白蛋白 33.3g儿，不能以“肾源性”解释水肿的情况下，对“心源性”水肿的可能性认识不足。

3、医方在使用利尿剂时，虽进行补钾，但力度不足(如所用溶剂不合适)，并且未及时监测补钾效果。

4、患者抢救记录中未见脉氧记录。

三、【鉴定意见】

经南京市医学会和江苏省医学会两级医疗损害鉴定，医方的过错明显：在入院时未行心电图、胸片等心肺检查。在患者尿蛋白、24小时尿蛋白 定量、血清白蛋白等指标均不能以“肾源性”解释水肿的情况下，对“心源性”水肿的可能性认识不足，医方在使用利尿剂时，虽进行补钾，但力度不足，所用溶剂不合适，并且未及时监测补钾效果，患者抢救记录中未见脉氧记录。结合临床，患者系在严重心脏疾病的基础上，发生电解质紊乱，诱发快速心律失常，急性尽力衰竭致死。

鉴于低钾血症所致的心律失常会加重心力衰竭，故医方的过错与患者的最终结局之间存在一定的因果关系，为轻微责任。

四、【裁决结果】

两次鉴定，医方均为轻微责任，但是专家对医方的过错行为的原因力仍存在分歧，代理律师也认为医方应承担更多相适应的过错责任。最终法院判决医院承担19%赔偿责任比例。