一、【案情简介】

患者梁某2012 年 12 月3 日因“咳嗽、胸痛两周”入住江苏省肿瘤医院。外院胸部 CT示:右肺上叶占位伴纵隔淋巴结肿大。初步诊断:右上肺肿物。入院后复查 CT 示:右上肺占位，考虑肺癌;纵隔稍大淋巴结:左肺小斑片，考虑炎性改变;肝囊肿。12 月5日右上肺穿刺病理诊断:凝血块中见挤压的异型的细胞及炎细胞，疑有恶性。12 月 7日 DNA 定量细胞学检查报告:未见 DNA 倍体异常细胞;液基细胞学 TBS 检查报告:见炎细胞伴坏死。12月10日在全麻下行“右剖胸探查术”，术中见肿块位于右上肺，约8cmx7cmx6cm大小，局部与胸壁粘连，第 4、10组淋巴结肿大，行右上肺叶切除并清扫第 4、7、10 组淋巴结，术中快速病理诊断:支气管切缘(-)。术后患者转入 ICU 监护，予抗炎、补液、营养支持等治疗。患者病情平稳，于12月11日转回胸外科继续治疗。12 月 19 日南京市鼓楼医院病理会诊报告:(右肺肿块切除)坏死性肉芽肿性肺炎，伴血管炎症;(特殊染色)弹力(部分血管壁弹力纤维破坏)，GMS(-)，抗酸(-)，PAS(-);注:请临床进行血清学检查排除血管炎(Wegener肉芽肿等)、结核等。12月20日江苏省人民医院病理会诊报告:(右肺)坏死性肉芽肿性肺炎伴血管炎，形成炎性假瘤样改变，倾向 Wegener 肉芽肿(请临床行血清学检查)。同日江苏省肿瘤医院发出病理报告，诊断:右上肺坏死性肉芽肿性肺炎，伴血管炎症;7组(0/4),10组(0/3)，4组(0/4)淋巴结示慢性炎;免疫组化标记结果(IHC122930):AE1/AE3残留肺泡上皮+，CD68+，CD21-，CD23-，ALK-，Ki67 散在少数细胞+;注:请临床进行血清学检查排除血管炎(Wegener肉芽肿等)、结核等。患者术后恢复可，伤口愈合良好，于12月24 日出院。出院诊断:右上肺结核，组织学证实。出院医嘱:进一步抗结核治疗。

2013年1月5日患者至南京市胸科医院门诊就诊，行抗结核治疗。1月31日患者查肝功能异常，停用抗结核药物并予保肝治疗。3月 29日患者因“间断咳嗽三月，痰血发热一周”入住南京市胸科医院结核科，入院诊断:肺结核;淋巴结核;肺部感染。予抗结核、保肝、抗炎等治疗。3月 30日查血沉40mm/h;血常规示:C-反应蛋白 162mg/L、

白细胞 10.1x10°/L、中性粒细胞 84%;血生化示:白蛋白 26gL、谷丙转氨酶 45U/L、谷草转氨酶 24U儿、尿素氛 3.7mmol儿、肌酐 48umo1儿。4月2日免投检验报告:抗结核抗体(免疫印迹法)阳性;痰液基薄层细胞学检查报告:见上皮细胞、炎细胞，未见肿瘤细胞。4月3日结核感染 T细胞实验:有反应性。4月8日血生化示:总胆红素33umol/L、直接胆红素 23.2umol儿，予熊去氧胆酸退黄治疗;痰培养示:表皮葡萄球菌，予调整抗菌药物加强抗炎治疗。4月11日血生化示:尿素氮15.1mmol/1、肌酐216umol/1，停用万古霉素，改利奈唑胺注射液强化抗炎治疗。患者肾功能指标进行性升高，4月15日请外院肾脏科会诊，予调整相关药物使用等处理。患者肾功能进一步恶化，4月17日血生化示:尿素氮 39.2mmol/1、肌酐 757umol/1，家属要求转院透析治疗，予以出院。

当日 14:20 患者转入南京医科大学第二附属医院，入院诊断:肺部占位术后、急性肾功能衰竭，予补液、营养支持、抗感染等治疗。19:00患者出现呼吸困难，指脉氧进行性下降，痰鸣音明显，意识减退，经抢救无效，于 20:08 宣布死亡。

二、【诉讼委托】

本起医疗纠纷并未引起患者亲属注意，在一起继承纠纷案件中，患者亲属调取了患者住院病历。所幸专业医疗纠纷律师刘汝军看了病历后认为这是一起典型的医疗事故案件，医疗过错行为造成了严重的损害后果即患者死亡。患者家属决定委托，遂向法院起诉要求两家医院承担损害赔偿责任。

代理律师分析医方存在的过错：

1、江苏省肿瘤医院在患者术前未组织呼吸科专家会诊，未组织疑难病例讨论，在患者各项检查(包括 CT、肺穿刺、DNA、TBS、DR胸片等)、剖胸探查术中速检未明确为肺癌情形下主观武断地诊断为肺癌并行右上肺癌根治术(右上肺叶切除+4、7、10组淋巴结清扫)系典型的误诊、漏诊行为，并侵犯了患者的知情权和选择权。

2、在江苏省人民医院病理诊断为右肺坏死性肉芽肿性肺炎，伴血管炎症倾向 Wegener 肉芽肿等情形下，江苏省肿瘤医院未进行血清学排除 Wegener 肉芽肿，出院诊断患者为右上肺结核系误诊，并医嘱患者进一步抗结核治疗完完全全是误导，也是造成南京市胸科医院先入为主错误治疗的直接原因，延误了患者病情早发现早治疗的机会。

3、南京市胸科医院在未进行相关医学检查情况下，门诊医生即为患者抗结核治疗同样系误诊，实际上患者住院后完善检查根本不是结核病。抗结核药物、抗生素等对患者肝功能、肾功能造成严重损害加重病情。

4、江苏省肿瘤医院、南京市胸科医院对患者 Wegener 肉芽肿病情均误诊、漏诊，更没有对症治疗。

5、南京市胸科医院在患者住院期间尿常规(尿隐血、蛋白值偏高)、血清检查提示肾脏疾病可能(尿素、肌酐值偏离正常值)、肾功能不全逐渐严重情况下，未积极治疗、组织会诊和建议患者转院治疗，延误病情至患者肾功能衰竭不可逆，再转院为时已晚造成患者死亡。

6、病历书写:江苏省肿瘤医院病历无疑难病例讨论记录。

三、【鉴定意见】

在审理过程中，法院委托南京市医学会进行医疗损害鉴定。南京市医学会的鉴定意见认为：

1、根据手术后病理检查(12 月 20 日病理诊断:“右上肺:坏死性肉芽肿性肺炎，伴血管炎症”)、患者病程及转归，临床诊断为Wegener 肉芽肿。

2、患者死亡前临床诊断为“急性肾功能衰竭”，综合考虑患者疾

病、治疗及发展至死亡的过程，考虑为 Wegener 肉芽肿的常见转归，

即疾病晚期出现的不可逆的严重肺、肾功能损害。

3、江苏省肿瘤医院出院诊断明确为“右上肺结核，组织学证实”，

嘱“进一步抗结核治疗”，存在明确过错，对后期诊治产生了误导，

与延误 Wegener 肉芽肿的诊治有一定因果关系,与患者最终死亡有间接因果关系。

4、患者自身疾病的严重性、复杂性是死亡的主要因素，两医院均存在医疗过错，延误 Wegener 肉芽肿的诊治，是次要因素。江苏省

肿瘤医院过错较明显，程度较重，但与患者死亡后果的关联性较小;

南京市胸科医院过错程度较轻，但其治疗行为对患者的转归有不利作

用，与患者死亡后果的关联性较大。综合考虑过错程度及与患者死亡

的关联性,两医院在次要因素中的责任难以区分,故建议各承担 50%。

鉴定结果为医疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，参与度为次要因素，两家医疗机构在次要责任中各承担百分之五十的赔偿比例。按此鉴定意见，计算的赔偿数额约为20万元左右。

对此，患者亲属虽不满意，但还是没有听从律师建议，未申请重新鉴定。让人意外的是，医方向法院提出了重新鉴定的申请。代理律师当即代表患方提出重新鉴定申请，双方各缴一半鉴定费用。

经江苏省医学会鉴定，改变了市医学会的鉴定结果，鉴定专家分析：1、江苏省肿瘤医院的诊疗行为:

(1)医方的诊断、治疗:根据患者的病史(咳嗽、胸痛两周)、影像学检查(胸部 CT示:右上肺占位，考虑肺癌;纵隔稍大淋巴结;左肺小斑片，考虑炎性改变;肝囊肿)，医方诊断“右上肺肿物”明确，收住患者后行右上肺穿刺，其病理诊断示:凝血块中见挤压的异型的细胞及炎细胞，疑有恶性。现场阅片提示右肺上叶占位较大，无论其性质如何，手术均为必要的治疗措施，且通过术后病理检查可明确病变性质，故医方予行剖胸探查术有指征，根据术中探查所见，予切除右上肺叶不违反诊疗规范。

(2)医方医疗行为中存在的过错:

①术后病理证实患者并非恶性肿瘤，而医方病历资料《手术记录》中诊断为“右上肺恶性肿瘤，T3N2MO”及手术名称为“右上肺癌根治术”，记录不正确。

②手术中未对能对肿块组织送快速病理。

③医方术后病理诊断较困难，经南京市鼓楼医院和江苏省人民医院病理会诊，于 12月 20 日出具病理报告，诊断:“右上肺:坏死性肉芽肿性肺炎，伴血管炎症”“注:请临床进行血清学检查排除血管炎(Wegener 肉芽肿等)、结核”。医方临床医师未能根据病理报告提示进行相关检查,仅凭组织学拟结核样改变(仅有巨细胞,而无干酪样改变),在出院小结中诊断为“右上肺结核，组织学证实”，属错误诊断，出院医嘱“进一步抗结核治疗”，存在过错，对患者出院后抗结核治疗有一定误导作用。

2、南京市胸科医院的诊疗行为:

(1)医方的诊断、治疗:患者出院后于 2013 年1月5日至南京市胸科医院门诊就诊，予抗结核治疗，患者出现肝功能异常后，停用抗结核药物;3 月 29 日患者因“间断咳嗽三月，痰血发热一周”入院，诊断:肺结核、淋巴结核、肺部感染，予抗结核、抗感染、保肝等治疗;4月11日肾功能检查异常并进行性升高，请外院肾脏科会诊，调整相关药物使用，予保肾治疗。并于 4 月 17 日转院治疗。

(2)医方存在的过错:

医方接诊患者时，患者已行手术治疗并有病理报告及病理切片，而医方未能对原诊断单位的病理切片进行复核，对Wegener 肉芽肿的认识不足，未能进行鉴别诊断，诊断结核依据不充分，给予抗结核治疗存在盲目性，客观上对 Wegener 肉芽肿存在误诊、误治。

3、因果关系及原因力大小分析:

(1)Wegener 肉芽肿是一种坏死性肉芽肿血管炎，病变累及全身小动脉、静脉及毛细血管，上、下呼吸道及肾最常受累。属自身免疫性疾病，临床较少见。根据患者临床表现及影像学、病理检查，临床可明确诊断为 Wegener 肉芽肿。不可逆的严重肺、肾功能损害为 Wegener 肉芽肿的常见转归，该患者死亡原因考虑为急性肾功能衰竭。

(2)Wegener 肉芽肿临床少见，临床诊断亦有一定困难。未经治疗的 Wegener 肉芽肿病死率可高达 90%以上，经激素和免疫抑制剂治疗后，Wegener 肉芽肿的预后明显改善。为了达到最有效的治疗，Wegener 肉芽肿早期诊断至关重要。临床中，对 Wegener肉芽肿的早期诊断和治疗，其5年生存率虽然较高，但该患者就诊时肺部病变已较大，淋巴结也有累及，术后不久即出现咯血、肝肾功能异常和视力障碍，表明其发生发展较快，故患者的死亡与疾病本身的发生发展有关。

(3)江苏省肿瘤医院存在的在出院小结中诊断为“右上肺结核，组织学证实”及出院医嘱“进一步抗结核治疗”的过错，对患者出院后抗结核治疗有一定误导作用，故对患者的死亡有一定影响。南京市胸科医院在未进行鉴别诊断、未复查病理、未确诊肺结核的情况下，过度依赖外院诊断，给予抗结核治疗，延误了对 Wegener 肉芽肿的诊断

及治疗，对患者病情的发生发展有较大影响，故与患者死亡亦存在因果关系。

综上，两家医疗机构的过错与疾病的本身复杂性共同导致了患者的死亡，故两家医疗机构对患者的死亡承担同等因素，鉴于误诊误治的医疗行为主要发生在南京市胸科医院，故在同等因素中，建议南京市胸科医院承担主要责任，江苏省肿瘤医院承担次要责任。

四、【裁决结果】最终法院判决两家医疗机构共赔偿患方各项损失的50%赔偿责任。（赔偿标准逐年升高，2022年标准计算约70万元）。