一、【案发简介】
患者孙女士因“上腹部疼痛一周”于 3月4日入住南京医科大学第二附属医院消化医学中心。患者既往有“甲状腺腺瘤切除术”“胆管结石切开取石术”、“胆囊切除术”手术史;一周前无明显诱因下出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，无腰背部放射痛，无恶心呕吐，伴反酸嗳气;上腹部 CT示:肝内胆管结石伴肝内胆管扩张，胆总管结石可能，脾门结节，副脾?左肾囊肿;上腹部 MRI+MRCP 示:肝总管结石并肝内胆管扩张，双肾囊肿;予抗炎、抑酸、补液等治疗后，疼痛症状略有好转。
入院查体:腹膨隆，腹部正中见一长约 15cm 手术疤痕，上腹有明显压痛，以右上腹为主，无肌紧张及反跳痛，未见胃肠型，麦氏点无压痛，肝脾肋下未及， Murphy 征阴性，移动性浊音阴性，肾区未及叩击痛，肠鸣音正常，约4次/分;初步诊断:胆总管结石，肾囊肿，胆囊切除术后，甲状腺腺瘤切除术后。入院后予抗感染、保肝、补液等治疗，3月5日查血淀粉酶 55.2U/L。3月6日行ERCP，术中造影示胆管中断，肝内积气，考虑胆肠吻合术后胆管离断，插管进入为胆管盲端;检查结果考虑胆肠吻合术后、胆管结石。术后予禁食、抑酸、抑酶、止血、抗感染、营养支持等治疗。3月6日查血淀粉酶 125.7U/L，3月7日凌晨查血淀粉酶 1351.9U/L，3 月8日查血淀粉酶 2466.7U/L，考虑胰腺炎，继予抗感染、抑酶等治疗。3月9日患者上腹部疼痛较前好转，复查血淀粉酶较前好转。3月10 日查上腹部 CT 示:胆囊切除术后改变;肝内胆管扩张、积气，胆总管轻度扩张，胆总管结石可能;胰腺炎，腹腔积液，副脾;右肾周围炎，左肾囊肿伴出血可能;右下肺肺不张，两侧胸腔积液。3月 12 日行胸水探查示:右侧胸腔积液最大液平 4.6cm，左侧胸腔积液最大液平 2.6cm;腹水探查未见明显腹腔积液。3月 13 日查血淀粉酶 197.5U/L，患者气喘胸闷缓解不明显，请呼吸科会诊，予调整抗菌药物等处理。3 月 16 日查胸部 CT 示:两侧胸腔积液，右侧大量胸腔积液，右肺不张(外压性)，左上肺炎症，心包积液，腹腔积液。3月17日行胸腔穿刺引流及置入空肠营养管。3月 20日胸水探查示:双侧胸腔积液，左侧最大液平2.5cm，右侧最大液平1.6cm。3月 24 日拔出胸腔引流管及胃肠减压管，3月26日拔出空肠营养管。患者病情好转，无腹痛腹胀，于 3月 27 日出院，嘱至当地医院继续行抗炎治疗一周。
患者仍感上腹部疼痛，于4月7日入住南京市溧水区人民医院，予禁食、抗炎、补液、解痉等治疗，胃镜下置入空肠营养管，予鼻饲百普力及流质饮食。患者病情好转，偶有右侧引流管处疼痛，每日腹腔引流量 50-60ml，于6月8日出院，嘱腹腔引流量在 20-30ml可考虑腹腔置管拔除，7 月 20日患者因“上腹痛四月余”再次入住南京医科大学第二附属医院，上腹部 CT(7月18日)示:胰腺炎，胰尾部低密度影，考虑假性囊肿，胆总管下段结石可疑;入院后予抗感染、胰腺假性囊肿穿刺引流等治疗。7月30日上腹部增强 CT 示:胰腺假性囊肿，腹腔及腹膜后积液;予腹腔持续冲洗引流。9月5日行胆道镜检查，见囊腔内大量坏死组织及肉芽组织，予活检钳夹碎及夹除坏死组织，放置引流管。9月 15 日再次行胆道镜检查，清理大部分坏死组织后，造影见右上腹膜腔局部扩张，和右侧腹膜腔相通，置入 7F 鼻胆管引流管及20 号引流管。患者引流效果不佳，于 10月 10日在全麻下行“后腹膜坏死组织清除术”。术后于后腹膜放置引流管冲洗引流，继予抗感染、抑酸、抑酶、营养支持等治疗。患者病情好转，无明显不适主诉，于 12 月 24 日出院。
二、【诉讼委托】
患者由于医院的不当治疗行为，不但没有治疗好原发病，反引起重症胰腺炎。遭受异常痛苦，治疗费用高昂,现患者基本失去劳动能力。患者在咨询南京医疗纠纷专业律师刘汝军后，办理了委托手续，决定对医院提起医疗损害赔偿责任纠纷诉讼。
代理律师分析医方存在的过错：
1、医方在手术前未向患者充分详细告知手术风险、没有提供替代治疗方案供患者选择，侵犯了患者的知情权和选择权。
2、医方 3月6 日行 ERCP 治疗，因发现胆管中断，终止手术，考虑系胆肠吻合术后胆管离断所致。医方在术前询问病史不详，未进一步检查及请相关专科会诊。医生未尽审慎义务，术前准备不充分、术中操作不细致谨慎，不但患者的原发病没有治好，还致患者发生急性胰腺炎。
3、患者因医方的医疗过错行为造成胰腺功能不全并全身产生疼痛等各种病症。
三、【鉴定意见】
鉴定意见：医方存在医疗过错行为，增加了患者痛苦和经济负担。
经患方申请，法院要求鉴定机构就相关问题进行书面答复并明确医疗过错行为与损害后的原因力大小。鉴定机构答复：
1、本例医方医疗行为所引发患者的损害后果为:并发急性胰腺炎，继发胰腺假性囊肿并形成胰腺脓肿，由此而产生的痛苦和经济损失。根据现场调查及现有病历资料分析，患者经治疗后“恢复良好，无明确不良人身损害后果”，即患者的损害后果不构成伤残。
2、医方在行 ERCP 术前询问病史不详，未进一步检查及请相关专科会诊，存在一定过错，与上述患者损害后果存在因果关系。
3、患者既往病史较复杂，未能准确表述治疗史， 3月27日出院后遵嘱“于当地医院继续行抗炎治疗一周”的依据不足，与损害后果的发生亦有一定关联。在医方过错原因力的判定方面，专家组成员在“同等因素”和“主要因素”之间有一定分歧，按“少数服从多数”的原则，建议原因力为“同等因素”。
四、【裁决结果】
代理律师又进一步调查取证，向法院提交了患者在当地医院抗炎治疗一周的病历，法院最终判决医方承担主要责任，向患者赔偿金额为各项损失的80%比例。
