一、【案情简介】

患者杨某某10月21日因“右上腹痛一天，加重6小时”入住南京市第一医院。入院查体：腹部平坦，无静脉曲张。未见胃肠型及蠕动波，全腹软，右上腹及剑突下压痛明显，无反跳痛。Murphy征阳性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音3-4次/分。B超示：胆囊肿大伴炎症，胆囊结石。初步诊断：急性胆囊炎、胆囊结石。予抗感染、解痉、止痛等治疗。入院后查血常规示：白细胞11.3×109/L、中性粒细胞80％；血生化示：总胆红素95.1umo1/L、直接胆红素67.2umol/L。患者腹痛剧烈，对症治疗未见好转。录日下午急诊在全麻下行“腹腔镜探查术”，术中胆道造影提示胆总管结石，中转开腹行“胆囊切除、胆总管切开取石、胆道镜检+T管引流术”；探查胰腺见胰头体部水肿坏死明显，诊断急性重症胆源性胰腺炎，于文氏孔置入引流管；术后予抗感染、抑酸抑酶、营养支持等治疗。患者一般情况好转，无明显腹痛，有排气排便，并于11月2日进食流质。术后复查CT提示胰周包裹性积液。分别于10月30日、11月10日××B超引导下行胰腺周围积液穿刺置管引流术。11月8日患者发热，体温高达38.8℃，物理降温后好转，后反复发热，分泌物培养提示阴沟肠杆菌感染，给予加强抗感染、营养支持治疗。

12月2日4:00患者突发寒战高热，体温高达39.7℃。查房发现切口处脓性渗出，并伴有周围组织坏死，T管引流不畅，予切口处生理盐水+坏死组织清除，同时生理盐水冲洗T管，使其再通畅。12月8日在B超引导下行右侧腹腔积液穿刺置管引流术，继续予抗感染等治疗。12月15日5:00左右患者自诉胸闷气喘加重，伴有畏寒发热，心电监护示：心率144次/分、呼吸32次/分、血压82/55mmhg、血氧饱和度90%,请ICU会诊，考虑重症胰腺炎继发腹腔感染、感染性休克、急性肺损伤，急性肾损伤，有入ICU指征；经医患沟通，家属意见不去ICU，保守治疗。患者情危重，经治疗无明显改善。2014年12月21日18:55，出现血压、血氧持续进行性下降，家属放弃气管插管等进一步抢救，于19:00宣布临床死亡。

二、【诉讼委托】

患者家属与医方发生医疗纠纷，在咨询专业医疗律师刘汝军后，办理了委托手续，决定提起医疗损害责任纠纷诉讼。代理律师认为医方存在以下医疗过错行为：

1、患者因急腹痛入院，入院后右上腹疼痛加剧，血常规示白细胞11.3×109/L↑，中性粒细胞80%↑，肝功能检查示总胆红素95.1umol/L↑，直接胆红素67.2umol/L↑，体温正常，尽管B超检查提示急性胆囊炎，胆囊结石，但医方未按常规行血尿淀粉酶检查，亦未行CT检查，术前鉴别诊断不够，存在漏诊“急性重症胆源性胰腺炎”的过错，当日急诊行探查手术尚为不妥。

2、患者无胆道梗阻，应先行非手术治疗。急性胰腺炎是腹腔镜胆囊切除手术的绝对禁忌症。医方在腹腔镜后又行剖腹手术，重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎症反应，增加死亡率。

3、医方术中探查发现患者胰腺坏死，术中诊断“急性重症胆源性胰腺炎”，术后仅在文氏孔放置引流管一根，对术后引流不畅埋下诱因，存在不妥。根据护理记录中记载，患者术后腹腔引流管引流量少，医方未足以重视，导致患者最终腹腔蜂窝织炎，加重病情。当患者术后引流不畅，导致高热，腹腔感染，穿刺引流后患者仍旧高热，医方未采取进一步积极补救措施，如再次手术放置引流管充分引流。

4、患者于 11月8日起持续发热，病情明显加重，在穿刺引流效果不佳的情况下，医方仅在患者10月22日入院首次医患沟通后，直至12月15日才进行第二次沟通，医方关于患者的疾病不良预后及进一步治疗方案与患者家属之间存在沟通不足的过错。术后医方因患者欠费未行积极有效治疗措施。

三、【两次鉴定】

1、经患方申请，法院委托医疗损害鉴定，南京医学会作出医损鉴094号医疗损害鉴定书，该鉴定书的分析意见认为：患者因“右上腹痛一天，加重6小时”入院，根据症状、体征及超声检查，‘急性胆囊炎、胆囊结石’诊断成立，但医方未按照常规行血尿淀粉酶检查，术前鉴别诊断不足，以致未能在术前查明合并存在的急性胰腺炎。根据术中探查，患者合并急性重症胆源性胰腺炎；如果术前能够做出相关诊断，可能考虑创伤性相对较小的治疗方案，如ERCP等，但外科手术并非原则性错误选择。医方术中明确诊断胆总管结石、急性重症胆源性胰腺炎，采取了相应的处理措施，手术操作符合常规。医方术后予抗感染、抑酸抑酶、营养支持等治疗，符合急性重症胰腺炎的治疗原则，患者病情一度得到控制，后又出现进展符合该类疾病的特点。患者11月8日起持续发热，病情明显进展，在穿刺引流效果不佳的情况下，医方关于疾病不良预后及进一步治疗方案与患者沟通不足。急性重症胆源性胰腺炎病情凶险，死亡率高，患者自身疾病是其死亡的根本因素。医方在医疗过程中存在一定的过错，对患者死亡转归有一定影响。鉴定意见为：医方存存在医疗过错，与患者死亡存在一定因果关系，原因力为轻微因素。

2、患方对首次鉴定结论不服，提起重新鉴定申请，法院又委托江苏省医学会进行再次鉴定，该医学会作出江苏医损鉴337号医疗损害鉴定书，该鉴定书的分析说明认为：

患者死亡原因系急性重症胆源性胰腺炎发展，合并腹腔感染、感染性休克，并发多器官功能衰竭所致。急性重症胆源性胰腺炎病情凶险，死亡率高，患者自身疾病系其死亡的主要因素。但医方在术前未行相关检查鉴别诊断，漏诊“急性重症胆源性胰腺炎”，从而未能选择手术创伤较小的治疗方案（如ERCP）以及患者术后发生胰周感染，穿刺液培养有细菌生长，穿刺引流不畅的情况下医方未考虑急诊手术引流等过错也与患者的死亡之间存在一定的因果关系，建议医方承担次要责任。

四、【裁决结果】

根据法律规定，公民享有生命健康权。患者因诊疗活动受到损害，医疗机构及医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。患者杨某某因急腹痛入院，尽管B超检查提示急性胆囊炎，胆囊结石，但被告未按常规行血尿淀粉酶检查及CT检查，术前鉴别诊断不够，漏诊“急性重症胆源性胰腺炎”，当日急诊行探查手术尚为不妥。术后，被告在文氏孔放置引流管一根，对患者××引流不畅重视不够，未采取进一步积极补救措施，存在过错，与患者死亡后果存在因果关系。但患者死亡原因系急性重症胆源性胰腺炎发展，合并腹腔感染、感染性休克，并发多器官功能衰竭。急性重症胆源性胰腺炎病情凶险，死亡率高，患者自身疾病系其死亡的主要因素，故江苏省医学会认定被告的诊疗行为存在过错，与患者死亡后果之间存在一定的因果关系，原因力大小为次要因素，该结论并无不当，本院予以采信。被告主张其应承担轻微责任依据不足，本院不予采信。

最终法院判决医方对患方的各项损失承担30%的赔偿责任。按照2023年的标准约为40余万元。