各位专家：
    我作为本案原告（死者冯某某父母）的代理律师，现就本案医疗损害重新鉴定陈述如下：
Ⅰ、【诊疗经过】
2013年7月19日，下午16时20分左右，冯某某因交通事故120送至江苏盛泽医院急诊治疗，19时20分进ICU，即行气管插管呼吸机辅助呼吸，胸腔闭式引流，引出血性液体，量大，腹腔穿刺抽得不凝血，输注红悬6U，血浆150ml抗休克。入院诊断：（1）、左侧多发性骨折；（2）、左侧肺挫伤；（3）、左侧血气胸；（4）、脾脏挫裂伤？（5）、L3腰椎横突骨折；（6）身体多处挫伤。2013年7月19日 CT所见：…胸膜腔内见积液，积气，左侧第3-10肋骨骨折，伴皮下积气。…脾脏密度不均匀，周边可见积液征象。印象：颅内未见明显出血及颅骨骨折征象；左侧肺挫伤；左侧液气胸；左侧第3-10肋骨骨折，伴皮下积气；脾脏挫裂伤可能大，请结合超声检查；盆腹腔积液；L3腰横突可疑骨折。建议：请结合临床，随访复查。2013年7月20日超声检查提示盆腹腔积液。7月20日1时05分普外科张宇主治医师会诊示：腹腔穿刺抽得不凝血0.3ml，腹腔有出血。2013年7月20日CR床边摄片印象:左侧多根胸肋骨骨折；左肺挫伤；左侧膈面及肋膈角显示不清，提示胸腔积液存在；左侧胸壁肌间积气。2013年7月20日超声（脾）描述：脾脏失去常态，形态饱满，脾门中上部见63mm×50mm混合性回声区，边界欠清。CDFI:未见明显异常血流信号。超声提示：脾区回声异常（脾破裂可能，请结合临床）。医生建议于2013年7月25日行左侧多发肋骨骨折固定术。手术同意书载明术前诊断为：1、左侧多发肋骨骨折；2、左侧肺挫伤；3、左侧血气胸；4、创伤性脾破裂；5、身体多处挫伤。手术报审记录术前讨论重要结论：患者因术前存在“创伤性脾破裂”，故术中、术后不排除脾破裂致大出血危及生命可能。手术顺利，术后安返病房。入院后患者神志持续镇静中。患者于2013年7月27日，13：35突然出现心率增快，最高至150次/分…伴呼吸窘迫、烦燥不安，予“异丙酚”镇静，患者随即出现脉氧下降，心率下降，血压下降，调整呼吸机吸氧浓度到100%，13：37分多巴胺升压治疗，13：40分患者心跳骤停，予心肺复苏，肾上腺素1mg-2mg静脉推注每5分钟一次，阿托品1mg立即静脉推注，5%碳酸氢钠250ml静脉滴注……经抢救无效于16时30分宣布死亡。
Ⅱ、【创伤急救•多发伤】
一、概述 多发伤是指人体同时或相继遭受两个以上解剖部位或脏器的创伤，而这些创伤即使单独存在，也属于严重创伤。
二、临床表现  1、伤情复杂、伤势严重，多表现为生理功能急剧紊乱，脉细弱、血压下降、氧合障碍。2、有效循环量大减（含血液及第三间隙）低容量性休克发生率高。3、根据不同部位、脏器和操作程度，早期临床表现各异：（1）、开放伤可自伤口流出不同性质和数量的液体。…（3）、胸部伤多表现呼吸功能障碍、循环功能紊乱、低氧血症和低血压。（4）、腹部伤早期表现为腹内出血、腹部刺激症或低血压。…
三、诊断要点  1、抢救生命为第一要素，危重伤员应先抢救，后诊断。2、详细询问病史，了解致伤物体的性质及机体着力部位。…4、多处伤的临床表现，可相互重叠或掩盖，早期应重点检查头、胸、腹部内出血和脏器伤。5、一处伤处理后伤情、休克仍无改善，应积极寻找引起休克的其他原因，不可满足一处伤的诊断，失去手术的最佳时机。6、多处伤伤情复杂，伤势发展变化快，主要矛盾可能转化，因此必须动态观察伤势的演变趋向，以防漏诊、误诊。
四、注意事项   … 3、在处置上必须有全局观点，判明威胁生命最大的主要操作损伤优先处置，如两处均处于危急状态，可分为两组同时进行处置。…
     Ⅲ、【脾破裂诊断与处理】
一、临床表现  脾破裂的临床表现主要是失血引起的低血容量症状，轻重不一，从轻度的血容量下降到严重的低血容量性休克，取决于脾脏损伤的严重程度和就诊时间的早晚。二、诊断要点  （1）、外伤史：钝性暴力打击…；（2）症状和体征：腹痛、腹胀出现腹膜刺激症、血压下降或休克；（3）血常规：血红蛋白、血细胞比容下降是腹部出血的指征；（4）诊断性腹腔穿刺是最简便、快捷、有效、安全的腹腔内出血诊断方法；（5）B超检查：是无创伤、简便、快捷、有效、安全的碑破裂诊断方法；（6）CT扫描诊断：对脾破裂诊断的特异性100%；（7）选择性动脉街景诊断是正确性很高的脾破裂诊断方法。
    （一）外伤史  有明显的上腹部外伤史。或有左下胸部肋骨骨折。…（四）辅助检查  诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗对闭合性脾外伤的诊断有较高参考价值。腹腔穿刺如穿出不凝血液，即可确诊。（五）B超和螺旋CT扫描  对不需要急诊剖腹探查术的患者是一种有价值的诊断方法，可以显示脾实质损伤的严重程度和腹腔、后腹膜及其他脏器的操作、积血等情况。尤其是对于延迟性脾破裂的治疗评价，作为动态观察有重要意义。
根据患者7月9日19时41分CT印象：脾脏挫裂可能大，请结合超声检查、7月20日超声提示：脾区回声异常（脾破裂可能，请结合临床），结合交通事故撞击外伤及腹腔穿刺抽出不凝血，患者应被确诊脾破裂。脾破裂在合并胸部创伤情况下，很容易被医生忽视。7月20日普外科张宇医生会诊意见：4、充分告之患者家属，不排除出血灶明确后需剖腹手术治疗。实际上，医方在患者脾破裂已经确诊的情况下并未采取任何积极治疗措施。
三、脾破裂分级。第六届全国脾外科学术研讨会（天津，2000年）制订了脾损伤Ⅳ级分级法：Ⅰ级，脾被膜下破裂或被膜及实质轻度损伤，手术所见脾裂长度≤0.5cm，深≤1.0cm；Ⅱ级，脾裂伤总长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但脾门未累及，或脾段血管受累；Ⅲ级，脾破裂伤及脾门部或脾部分离断，或脾叶血管受累；Ⅳ级，脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损。
四、治疗方法、原则及处置。遵循“抢救生命第一，保脾第二”的原则。1、纠正休克：静脉穿刺，建立足够大的静脉输入通道，立即用晶体液复苏…仍有血压，应及时补充全血；2、脾破裂的手术治疗：脾切除术是治疗脾破裂的主要手术方法。对腹腔内大量出血，剖腹探查，控制大出血是必须的…。3、脾破裂的非手术治疗条件。无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查（B超、CT）证实脾裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可不手术，但严格制动。并严密观察血压、脉搏、腹部体征，血细胞比容及影像学等变化。…6、延迟性脾破裂一般发生在2周以内…脾脏应予以切除。
对脾破裂非手术治疗患者的处置：（1）、必须收入ICU密切监测生命体征。（2）、定时由专科医师检查患者。（3）、详细认真地进行体格检查。（4）、定期复查CT。（5）、检测血细胞比容，维持血细胞比容不低于0.25。
医方在没有完全掌握脾脏受伤的部位和受伤程度情况下，保守治疗极不妥当，且监护、检查措施不到位未能完全掌握患者病情的发展变化。病程记录（7月27日上午）显示医方为患者做腹部B 超，但是我们病历中均未见书面报告单。医方在第一次CT后也再未为患者做过腹部CT。根据尸体检验可知为患者为脾广泛破裂，这种迟延性脾破裂一般发生在两周以内，在冲破包围组织或血凝块后必然导致腹腔内大出血。
脾破裂导致的休克症状是患者死亡的根本原因。
Ⅳ、【患者腹部手术指征明显】
1、7月19日CT报告单、7月20日B 超检查均提示脾破裂 ；
2、腹腔有出血指征：7月19日腹腔穿刺抽得不凝血。7月25日13：41血常规报告单显示：红细胞压积（HCT，又名血细胞比容）下降（33.4）。
3、医方应对患者剖腹探查，在明确脾破裂情形选择治疗方案。尽管可能会有少数伤者的探查结果为阴性，但腹内脏器损伤被漏诊，有导致死亡的可能。所以，只要严格掌握指征，剖腹探查术所付出的代价是值得的。《外科学》第538页（人民卫生出版社，主编陈孝平）
Ⅴ、【对患者休克的处理】
一、休克早期症状
休克早期主要表现为烦躁不安、口渴、头晕、畏寒、皮肤苍白、出粘汗、呼吸浅而快等，血压可降至80mmHg。
休克代偿期（轻度）：估计血容量丢失在20%（800ml）以下时，病人精神紧张、兴奋或烦燥不安，神志清楚诉口渴，皮肤略苍白，四肢发凉，毛细血管充盈时间尚正常，脉搏加快（100次/分左右），脉压缩小（收缩压正常或略升高，舒张压升高），呼吸略快，尿量有所减少。（《临床诊疗指南•外科学分册》46-47页）
按照休克病程演变，其临床表现可分为两个阶段，即休克代偿期和休克抑制期，或称休克早期或休克期。休克代偿期，表现为精神紧张、兴奋或烦燥不安。皮肤苍白、四肢厥冷。有心率加速、呼吸变快和尿量减少等血压正常或稍高，但因小动脉收缩使舒张压升高，故脉压缩小。在此阶段，若能及时作出诊断并予以积极治疗，休克多可较快被纠正，病情转危为安。否则，病情继续发展，则进入休克抑制期。《外科学》第87页（人民卫生出版社，主编陈孝平）
二、监测和监护
有效的监测可以对低血容量休克病人的病情和治疗反应做出正确、及时的评估和判断，以利于指导和调整治疗计划，改善休克病人的预后。包括一般临床监测（皮温、色泽、心率、血压、尿量和精神状态）、有创血流动力监测、氧代谢监测、实验室监测等。
医方对患者的护理未按照《临床诊疗指南•护理学分册》486-489页“重症病人加强监护指南”的各项进行监护。医方监测、护理不到位且给患者使用大剂量芬太尼、地西泮、咪达唑仑、丙泊酚等镇痛、镇静药物，病情被掩盖，未能及时发现患者休克早期症状。患者烦躁不安时，不能用地西泮等镇静药，以免掩盖病情。
三、休克的治疗
1、一般紧急治疗。包括对创伤的制动、控制活动性大出血、保证呼吸道通畅等。采取头和躯干抬高20°～30°并下肢抬高15°～20°，以增加回心血量。
2、补充血容量。为纠正休克，积极补充血容量是扭转组织低灌注和缺氧的关键。特别是低血容量性休克，快速补充血容量可直到立竿见影的效果。
3、积极处理原发病。对原发病作积极处理的意义与改善有效循环血量具有同等的重要性。外科疾病引起的休克，大多存在需手术处理的原发病灶，例如有内脏大出血…治疗原则应该是在尽快恢复有效循环血量后，及时对原发病灶作手术处理，治疗效果非常好。
4、纠正酸碱平衡失调。
5、血管活性药物的应用。血管活性药物的应用应该是在扩容的基础之上，不宜单独使用。只有当血容量得到了充分的补充之时，血管活性药物才能发挥其作用。
…
休克治疗的目的在于改善全身血流灌注，恢复和维护患者的正常代谢及器官功能。措施应及时、恰当，争取在短时间内改善微循环障碍，避免不可逆的脏器损害。（《临床诊疗指南•急诊医学分册》第395页）
四、创伤性休克
创伤休克是由于严重创伤、失血所致的心排出量及有效循环血量不足，微循环灌注下降，各重要生命器官因缺血、缺氧及代谢紊乱，而引发的一系列病理生理变化的综合症。（《临床诊疗指南•创伤学分册》第53页）
战创伤休克和其他原因引起的休克均存在有效血容量不足及微循环灌流不足的共同特点，因此容量复苏是休克治疗首先需要解决，而且是必不可少的基本措施。

创伤性休克与失血性休克同属低血容量性休克。治疗原则与失血性休克基本相同1、补充血容量  临床处理时，可先经静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液1000-2000ml。如上述治疗仍不能维持循环容量、血压仍很低时，则应输入人工胶体（羟乙基淀粉）500-1000ml以快速补充循环血量。若急性出血量＞总血容量的15%（750ml），Hb＜80g/L，则应同时输注适量血制品，包括全血或浓缩红细胞等，以保证携氧功能，防止组织缺氧。2、纠正酸碱失调  有一个原则必须强调：凡应用碱性药物，都应具有动脉血气分析的依据。3、手术治疗  对危及生命的创伤，如开放性或张力性气胸、连枷胸等，应作紧急处理对于多数内脏出血（例如肝脾破裂出血），手术才是根本性的处理。休克状态下进行手术固然有其危险性，但如果犹豫不决则可能因此而丧失手术时机。
五、医方处理不当
病程记录显示：患者于13：35分左右突然出现心率增快，最高至150次/分…伴呼吸窘迫、烦燥不安，予“异丙酚”镇静，但病情未改善，患者随即出现脉氧下降，心率下降，血压下降，调整呼吸机吸氧浓度到100%，多巴胺升压治疗，13：40分患者心跳骤停，迅速予心肺复苏，肾上腺素1mg-2mg静脉推注每5分钟一次，阿托品1mg立即静脉推注，5%碳酸氢钠250ml静脉滴注……按照医方的病程记录，医方在这最宝贵的5分钟左右的时间里没有采取正确的医疗救助措施。从医方“发现”患者“休克症状”时却使用镇静药物可以明确当时医方根本没有想到患者“脾破裂”及引发的低血容量性休克。由于没有意识到是低血容量休克，故也未能为患者采取增加回心血量的体位、未能及时为患者补充血容量。且血管活性药物的应用应该是在扩容的基础之上，不宜单独使用。只有当血容量得到了充分的补充之时，血管活性药物才能发挥其作用。
低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险。临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人，才考虑应用血管活性药与正性肌力药。以医方告知患者亲属死亡原因为肺栓塞（此观点医方在苏州市医学会首次鉴定会上予以确认），也完全可以肯定抢救措施没有对症，是造成患者死亡的直接原因。本案中患者胸部外科大手术失血后合并脾破裂出现创伤性低血容量休克，正确的治疗方案应是先抗休克，积极扩容，再手术治疗切除脾脏。
Ⅵ、【司法鉴定意见书】
苏大司鉴中心【2013】病鉴字第48号司法鉴定意见书部分内容摘录：三、检验过程：2、解剖检验（摘录）：……胸腔内纵隔居中，左侧胸腔见170ml不凝血，右侧胸腔未见积液，左侧第2-10肋骨骨折，其中第3-8肋内固定在位，左肺与胸壁广泛粘连，左肺表面可见挫伤灶，右肺未风明显异常。……腹腔见不凝血，量约320ml，脾脏脾门处被膜破裂、出血，腹腔其余脏器位置如常。3、器官检验：……肺脏：左肺重608g,右肺重576g,左肺色暗褐，质地较实，表面可见挫伤灶。……脾脏：重451g ，暗古灰色，表面轻度皱缩，脾脏中上段及脾门处可见不规则挫裂创，周围可见挫碎脾组织及血肿，脾脏下缘可见一纵行挫裂创。4、……病理诊断：脑水肿，脑神经细胞变性；心肌变性、灶性心肌出血及间质淤血；多发性肋骨骨折，肺挫裂伤，肺出血，肺水肿，间质炎症细胞浸润；肝细胞水肿伴脂肪变性；脾破裂、出血；多脏器淤血，创伤性休克。5、毒（药）物检验：5.1经检验，冯昊成血液中检出地西泮。四、分析说明：……结合案情及病历材料，我们认为冯昊成车祸致左侧多发性肋骨骨折，左肺挫伤伴血气胸，损伤较重，出血量较大，经医院行对症治疗后于2013年7月25日行肋骨内固定治疗；车祸当时致脾脏被膜内挫裂创，出现少量灶性出血，出血量逐渐增多形成血肿致被膜破裂出血。以上损伤导致死者有效血容量下降，组织灌注量不足，最终因创伤性休克导致多脏器功能衰竭而死亡。
Ⅶ、【两次病历封存】
第一次“病历复印和封存”是在患者死亡的当天由盛泽警方在场的情况下封存的，双方各保留一份复印件，封存的原件由警方保管。病历中无体温单、医嘱单、护理记录、疑难病例讨论记录、有创诊疗操作记录、麻醉术后访视记录、手术记录。第二“病历复印和封存”由患者父母、代理律师、柯浩、夏述兴共五人至医方要求对第一次封存不全的余下所有病历复印和封存，医方只向患方提供了“死亡记录”称再无其他客观病历，医患双方当场封存了“病程记录”。第二次封存病历中无“死亡病例讨论记录”。通过庭审我们可以看出，医方向法院提供的体温单、医嘱单、护理记录不在两次封存和复印的病历范围内，无法排除是由医方后补充或伪造的，与原始的治疗、护理不可能完全一致，应不能作为本次鉴定的相关依据。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。
Ⅷ、【医方过错】
一、患者存在多发伤，但医方忽视了患者腹部创伤，对脾破裂未采取任何积极治疗措施；
二、根据影像学、腹部抽出不凝血及其他临床表现，患者腹部探查手术指征明显，不符合保守治疗条件；
三、在确诊脾破裂情况下，医方没有及时为患者行剖腹探查，更没有实施脾切除手术，医方的所谓“保守治疗”是在未掌握患者脾损伤程度情况下采取的，未通知患者家属也未告知风险，侵犯知情权；
四、医方用药不当，大量使用芬太尼、地西泮、咪达唑仑、异丙酚等镇痛、镇静药物，病情被掩盖，遮蔽了脾破裂早期症状表现，医方监测、监护不到位，未能及时发现患者生命体征的变化及休克早期症状并采取急救措施；
五、医方在患者休克时依然使用安定、芬太尼镇静、镇痛类药物治疗，未积极、及时组织抗休克抢救治疗，治疗措施严重不妥，造成病情不可逆转。未在扩充血容量基础上大剂量使用多巴胺、肾上腺素，进一步加重器官灌注不足和缺氧，最终患者因多脏器功能衰竭死亡；
六、病历中缺少疑难病例讨论记录、手术记录、有创诊疗操作记录、麻醉术后访视记录、死亡病例讨论记录；
七、病历书写违反《病历书写基本规范》，不客观、不真实、不准确、不及时、不完整、不规范：急诊病历记录及会诊单、麻醉记录等书写潦草，有的没有医生签字。抢救记录未及时补写。死亡记录记载的死亡日期为2013年7月27日下午16时30分，而正文中显示7月26日13时35分患者突然出现心率增快……至16时30分患者心跳仍为一条直线，宣布死亡，相互矛盾。
Ⅷ、【医方责任】
患者的病情，主要为胸部及腹部创伤，在诊疗过程中，医方各部门（胸外科、普外科、ICU等）各自为战，是导致患者腹部创伤被忽视的主要原因。医方如协调一致，充分讨论发现问题，及时采取正确、恰当的医疗救治措施，无论如何患者定不会性命不保。根据医方存在的上述过错，结合苏州大学司法鉴定中心《司法鉴定意见书》（苏大司鉴中心2013病鉴字第48号）的检验过程、分析说明及鉴定意见，我方认为：医方诊疗行为与患者死亡的原因力大小为直接因素，应承担全部过错责任。
以上陈述意见，请各位专家借鉴采纳。
               

                                                                        代理律师：刘汝军 
                                                                            二O一四年五月六日