一、【案情简介】

患者李某开始在南京市第二医院门诊就诊，超声提示：慢性肝损害（肝脏纤维化声像）；胆囊壁毛糙。此后，患者定期至医方检查，期间医方为患者主要做肝功能、血液中HBV-DNA定量、AFP检验，其中多项指标偏离安全值，但是医方未为患者做其他影像学检查以供综合判断至患者被确诊为肝癌前，医方电子病历显示患者就医记录18次（含开药、检查）。门诊期间，患者应医方要求进行的多次血清检验，患者肝功能不同项目指标存在异常。

患者因“右腹疼痛一周”住入医方外科，初步诊断为肝癌、肝硬化。12月20日，患者接受“肝右后叶肝癌切除+门静脉DDS管植入术”。病理诊断为中一低分化肝细胞肝癌，伴广泛坏死，癌肿大小约7cmx6cmx6cm，癌组织脉管内未见癌栓，肿物切缘已净，周围肝组织结节性肝硬化；“肝肿物”低级别结节性增生：“十二指肠”淋巴结1枚“肝门旁”淋巴结1枚均未见癌转移。

患者于 2月7日出院后，在 2月29日至3月9日期间、4月5日至15日期间、5月18日至26日期间三次在医方处住院治疗，进行化疗等治疗。

二、【首次起诉】

患者委托专业医疗纠纷律师提起首次医疗损害责任纠纷诉讼，医院在患者出现AFP值升高的情况下，未安排李某进一步检查确诊病情，且历次均未让李某进行影像学检查。原发性肝癌出现了典型症状，诊断并不困难。采用甲胎蛋白检测和B型超声等现代影像学检查，有助于早期发现，甚至可检出无症状、体征的极早期小肝癌病人。医方的失误延误了患者病情早发现早治疗，使其失去了治愈的机会

1.首次鉴定

审理期间，经法院委托进行医疗损害鉴定，南京医学会依出具了医疗损害鉴定书，分析如下：患者6月6日至医方首诊时，慢性乙型病毒性肝炎诊断明确，B超提示慢性肝损害（肝脏纤维化声像），门诊予抗病毒、保肝、抗纤维化等治疗，并监测肝肾功能、乙肝病毒DNA，符合诊疗规范。根据临床相关规范、常规，该类患者在治疗期间应当定期进行影像学检查，主要为B超检查，一般为3-6个月。根据现有病历资料，从患者首诊至 12月5日B超、CT发现肝占位而入院期间，医方未进行影像学检查，亦无证据证明医方告知患者进行相关检查； 8月23日检查甲胎蛋白12.3ng／ml，超过正常范围，医方未注意定期复查该项指标；医方未尽合理的检查义务，存在医疗过错。患者原发性肝癌系其慢性乙型病毒性肝炎所致，发现肝癌后及时进行了根治性手术，手术过程顺利，治疗效果良好。根据手术后病理诊断结合临床，患者系肝细胞性肝癌，无脉管侵犯，无淋巴结转移，临床分期为I期。该类患者的预后主要与肿瘤分期有关，与肿瘤大小无明确相关性。医方存在医疗过错，在一定程度上可能延迟患者原发性肝癌的诊断时间，从而对治疗方案的选择有一定影响，但与患者疾病的发生及预后无因果关系。鉴定意见为医方存在医疗过错行为，但未造成患者明显人身损害后果。

2、二次鉴定

患者不服，申请重新鉴定，法院委托江苏省医学会进行鉴定，出具医疗损害鉴定书，认为：

患者因“HBsAg阳性10年”至南京市第二医院门诊就诊。B超示：慢性肝损害（肝脏纤维化声像），胆囊壁毛糙；实验室检查示：HBV-DNA定量4.3E+05IU/ml;

患者因“右腹疼痛1周”收住南京市第二医院，查体：腹略膨隆，右腹部轻度压痛，无反跳痛；腹部彩超示：肝右叶实质占位，肝癌可能；CT示：肝右叶占位；初步诊断：肝癌；肝硬化。12月8日在局麻下行原发性肝癌介入栓塞术，术后予保肝及对症处理。12月20日在全麻下行“肝右后叶肝癌切除+门静脉DDS管植入术”，术后予保肝、抑酸、营养支持等治疗。

原发性肝癌出现了典型症状，诊断并不困难，但往往已非早期。采用甲胎蛋白检测和B型超声等现代影像学检查，有助于早期发现。

人民卫生出版社中华医学会编著《临床诊疗指南》肿瘤分册第七篇肝胆胰肿瘤第一章肝癌示：肝癌的诊断已由“死后诊断”、“临床诊断”，发展到“亚临床期诊断”。亚临床期的肝癌没有症状和体征，故发现早期肝癌的主要途径是体检和高危人群的筛查。筛查的方法为AFP和超声检查，每半年一次。肝癌血清甲胎蛋白测定：本法对诊断肝细胞癌有相对的专一性。放射免疫法测定持续血清AFP≧400ug/L，并能排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤等，即可考虑肝癌的诊断。AFP低升高者，应作动态观察，并结合肝功能变化或其他血液酶学等改变及影像学检查加以综合分析判断。

鉴定材料中，无证据证明患者在多次就诊过程中，医方曾要求患者进行影像学检查，且患者于8月23日甲胎蛋白检测值为12.3ng/ml，医方未定期监测及复查该项指标，未尽合理的检查义务，在一定程度上延迟了患者原发性肝癌的诊断时间。

肝癌的分期：单个或两个肿瘤最大直径之和≤10cm、在半肝，或两个肿瘤最大直径之和≤5cm、在左右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA。IIb:单个或两个肿瘤最大直径之和>10cm、在半肝，或两个肿瘤最大直径之和>5cm、在左右两半肝，或多个肿瘤，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级ChildA；肿瘤情况不论，有门脉分支、肝静脉或胆管癌栓和(或)肝功能分级ChildB。

患者经过手术及化疗治疗目前恢复良好，医方在诊疗过程中存在的过错行为，目前未造成患者明显人身损害后果。

鉴定意见为医方诊疗行为中存在过错，但目前未造成患者明显的人身损害后果。

三、【首次判决】

法院认定：患者肝癌的分期为临床Ⅱ期，但其经过手术及化疗治疗目前恢复良好。医方虽客观上延误了患者的确诊、治疗时间，但并非导致损失发生的主要因素，两次鉴定意见也均确认医方的诊疗过错目前未造成患者明显人身损害后果。故综合案件事实，认定医方对患者的损失承担20%的赔偿责任

四、【二次起诉】

两年后，11月2日，李春因复查肝功能示总胆红素异常升高，为进一步治疗，来医方处就诊，门诊拟“肝癌术后”收治入院。11月7日，在局部浸润麻醉下行原发性肝癌介入灌注及栓塞术。11月10日，患者出院，出院医嘱：1、注意营养和休息；2、一月后来我院复查；3、口服保肝药物；4、不适随诊。××患者口服中药治疗，未予复查，次年6月29日，患者因“确诊原发性肝癌4年余，上腹疼痛一周”入住盱眙县人民医院，后于7月2日出院。7月13日，患者再次入住盱眙县人民医院，后于8月6日出院。 8月14日，患者死亡。

患者的近亲属继续委托刘汝军律师将医方起诉至法院。

五、【二次判决】

法院认为：患方申请医疗损害鉴定，但因南京医学会和江苏省医学会已经对患者和医方第二医院之间的医疗损害纠纷进行过鉴定，故不再受理四患者的二次鉴定申请，医方亦不同意进行司法鉴定，故对患者的鉴定申请，未予准许。

为明确本案责任，法院向江苏省医学会原定专家组组长张主任医师了解医方医疗过错行为与患者李春死亡之间有无因果关系。据张医师介绍：首先，患者患有乙肝、肝硬化，肝癌发生率非常高；其次，当时认定患者肝癌分期属临床Ⅱ期，这是从形态学角度认定的，病理组织学角度，患者系患有单个肿瘤，无血管侵犯和淋巴结转移，属临床Ⅰ期，近期治疗效果是好的；其三，肝癌复发率与很多因素有关，包括治疗方案、本人精神状态、体质等，所谓五年生存率是因人而异的，所以患者死亡与医方早期检查没有因果关系，患者在术后生存了近四年，应该说治疗效果还可以。关于如果医方当时能及时检查并予确诊，能否延长患者的生存期问题，张医师认为这个无法确认，因为当时发现时虽然大于3公分，但还是一个单细胞肝肿瘤，病理上也没有转移，属于早期肝癌，肝癌自然转归所致。

法院认为患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，医方在诊疗过程中未及时进行必要的影像学检查，也未对存在异常的甲胎蛋白指标进行定期复查，在一定程度上延迟了患者原发性肝癌的诊断时间，从而对治疗方案的选择有一定影响，与肝癌的发生及预后无因果关系。患者经过手术和化疗，一段时间内恢复良好，但患者肝癌复发， 在医方处行肝癌介入术后 8月14日死亡。

医方的医疗过错行为肝癌的复发无直接因果关系，但在一定程度上增加了患者的医疗费用，对患者的生存期亦存在一定的不利影响。鉴于医方的过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系，但原因力低于患者自身疾病的参与度，结合本案的具体情况，本院酌定医方对患者的死亡承担15%的赔偿责任。