各位专家：
     我作为刘某某医疗损害纠纷案的代理人，按市医学会的通知参加今天的鉴定会，现对本案陈述如下：
Ⅰ、治疗经过
2013年6月17日，刘某某因糖尿病引起右眼“看不清一天”至南京宁益眼科中心处就诊，裸眼视力检查：OD 0.25、 OS 0.4，检查发现右眼大量点状出血。第二天在家属陪同下刘某某做眼底造影，FFA提示：双糖网。予中成药治疗：复方血栓通胶囊、芪明颗粒。7月2日复诊，继续药物治疗，嘱二月后复诊。8月28日复诊江医生表示前面医生耽误了治疗，在做OCT检查后，江医生即对刘某某行视网膜激光光凝术。左右眼大约各打了350次左右，要求患者不眨眼，术中患者感觉眼球酸胀，无法控制眼球不活动。9月2日因右眼严重不适，并有黑影晃动，至南京宁益眼科中心处，被江医生斥回，9月4日仍感不适又至南京宁益眼科中心下询问，再遭江医生呵斥。9月12日复诊，刘某某诉说视力下降，看东西模糊，右眼有黑影,视物变形。江医生在对刘顺铭做了检查后，不顾刘顺铭主诉及视力检查结果，自行在病历上书写视力。
2012年9月16日刘顺铭至江苏省人民医院就诊，查检视力，矫正后：R：0.08、L:0 .5，接诊医生讲激光打偏损伤正常组织。一个月后复诊视力没有变化。
Ⅱ、临床诊疗指南与临床技术操作规范
一、激光治疗的原则：1、术前诊断明确、有完备的化验检查、排除激光手术的禁忌症、调整好患者的身体状态和心理状态…。二、基本流程：1、询问病情、记录病历、做好相应的检查、明确诊断。2、签署手术同意书，做好手术前心理辅导。3、麻醉…。
糖尿病视网膜病变：【临床表现】…2、眼底表现：（2）增殖前期，病程长的中年以上患者，常因视网膜动脉硬化，形成小分支闭塞。静脉变得粗细不匀，迂曲扩张，静脉主干甚至扩张成串珠状。有的血管呈袢状，或有血管白鞘，眼底大范围水肿…。【激光治疗方案】1、光凝治疗时机：糖尿病视网膜病变早期治疗研究小组提出的所谓：“4•2•1法则”，可供临床医师评估背景型患者是否有进入增殖型的高危风险，即①4个象限均可见到弥漫性视网膜出血及微动脉瘤。②两个象限见到串珠样静脉。③1个象限有视网膜内血管异常。具有一种者为增殖型高危患者，具有两种者为极高危患者。因此，符合“4•2•1法则”的患者，应极早光凝，以防止增殖型糖尿病视网膜病变发生。2、治疗前常规检查：眼底荧光血管造影发现一般眼底检查难以发现的糖尿病视网膜病变的迹象并确定其眼底病变已进入哪一期，需以何种方法实施激光治疗。3、激光治疗的方法：⑴、糖尿病视网膜病变的微血管瘤。一般可采用氩蓝绿激光或其他绿激光光凝。光斑直径50-75μm(成簇的用200-500μm),功率200-300mW,曝光时间0.1秒。距中心凹750μm范围以内者应采用氪黄激光。光斑直径50-100μm，功率100-200mW，曝光时间0.05-0.1秒,处于中心凹及黄斑乳头束的则不宜光凝。⑵黄斑以外的视网膜渗漏：可用氩蓝绿激光或前述任何一种绿激光予以光凝。光斑直径100-200μm，功率200-400mW，曝光时间0.1-0.2秒。对大面积的渗漏区宜选300-500μm光斑，功率可选500-1000mW。…对黄斑区的渗漏应选氪黄激光。治疗参数可参考上述微血管瘤的氪黄激光的光凝方法。⑶眼底出现增殖前期改变，若病变尚局限一定范围，可行区域性光凝。若涉及3个以上象限，则行全视网膜光凝。…
一、 全视网膜激光光凝（PRP）
【适应症】1、增生前期视网膜病变。2、增生性糖尿病视网膜病变。…【禁忌症】1、全身情况不佳…2、糖尿病黄斑病变。…【术前准备】1、检查裸眼和矫正的远、近视力，以及眼压、角膜、瞳孔、前房、虹膜及晶状体。照彩色眼底像及眼底荧光素血管造影。进行视野、Amsler表、视网膜电流图、眼电图、暗适应等检查。2、向患者或家属解释，激光治疗的目的在于巩固或改善现有视力，降低恶化的危险，在治疗中和治疗后视力可能波动、轻微眼痛。以后病情也可能复发，光凝后需定期复诊。患者同意后在知情书上签字。3、除外闭角型青光眼后滴用散瞳药，使瞳孔充分放大。4、将患者眼底血管造影图像投射到医师能看得见的地方，以便医师做激光治疗时能够随时对照患者眼底与血管造影图像进行激光光凝。5、清洁和消毒所用接触镜。6、…【麻醉】1、眼球表面麻醉。2、合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【操作方法程序】1、让患者坐在激光机前，安置三面镜。2、嘱患者必须始终固视激光机上的注视灯。3、播撒性光凝从视盘外1DD（视盘直径）至赤道附近的大宽环区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。…4、光斑分布均匀，两个相邻光斑之间距离一个光斑直径…5、大面积播撒性光凝的光斑直径为500μm…颞侧血管弓内200μm的光斑为宜。时间0.1--0.2秒，功率为300--400 mW。以视网膜出现中白外灰反应（中度）为度。6、全部PRP需分次完成…如果患者除了应当做PRP以外，还需要做黄斑区格子样光凝，则应当先做黄斑区格子样光凝，一周以后再分次做PRP，否则容易引起黄斑病变加重。【术后处理】1、…2、注意眼压的变化。3、注意玻璃体有无出血。4、术后一般勿提重物。【注意事项】1、全视网膜光凝并非将全视网膜均予以光凝，而是播撒性光凝从视盘外一个视盘直径至赤道附近的大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上、下血管弓之间的后极部不做光凝。2、激光光凝时注意避免误伤黄斑区。
三、 黄斑水肿激光光凝治疗
【术前准备】…2、激光前应做荧光素眼底血管造影。3、滴用散瞳药，使瞳孔充分放大。【麻醉】1、眼球表面麻醉。2、合作差的患者可球旁注射2%利多卡因2-3ml。【注意事项】…2、黄斑水肿的定位要借助于荧光素眼底血管造影的结果。…
Ⅲ、【眼底荧光素血管造影】
一、2013年6月18日南京宁益眼科中心眼底造影报告：患者刘某某为糖尿病视网膜病变Ⅱ期，未诊断出黄斑水肿。与医方答辩状所称截然不同。
二、若如医方答辩所述2013年6月18日眼底荧光造影显示：DR（糖尿病视网膜病变）Ⅲ＋，ME（黄斑水肿）。那么医方就应为患者实施激光手术，大量的实验和临床研究证实，视网膜激光光凝术是治疗糖尿病眼底病变的最安全，最有效的措施。
三、患者术前常规应进行眼底血管荧光造影检查（FFA），以确定眼底病变的程度及激光方法。
Ⅳ、【医方过错】
1、医方对患者糖尿病性视网膜病变（DR）病情未准确、及时诊断并进行积极有效治疗。
2、违反临床诊疗指南、临床技术操作规范：激光手术前检查不充分、未签署手术同意书和知情书、未做眼底造影以其作为光凝参照、未对患者眼球表面进行麻醉、 未在患者角膜上置接触镜、未做眼底造影以其作为光凝参照、 黄斑格栅光凝与PRP同时进行、对后极部光凝等。
3、由于术前准备不充分、省略重要步骤、违反操作规范，激光光凝手术时难免出现偏差，损伤了患者视网膜正常组织和封闭了正常血管通道。
4、术后处理、医嘱不当。
Ⅴ、【医方责任】
尽管糖尿病视网膜病变本身的病情会导致患者视力下降，但本案中患者视力的陡然骤降是由于医方不当治疗造成的，医方应承担主要以上责任。
以上陈述意见请医学会专家在客观、公正、公平的基础上予以采纳。
                         
                                                                          代理人：刘汝军
                                                                         二O一四年一月十六日