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医疗案例
冠心病入院15小时患者死亡，一审未申请鉴定败诉，二审要求鉴定发回重审
来源：南京律师网   发表时间： 2018-8-4
上诉理由
一、一审法院在本案审理中没有尽到充分的释明和提示，也未依职权启动医疗损害鉴定。
1、一审判决书载明：“经法院释明后，原告不申请医疗损害鉴定”。上诉人的代理人看到一审《法庭审理笔录》第7页有审判员向原告方问话，内容为：“原告方是否申请专业的医学机构对本起医疗纠纷进行专业鉴定？” 除了该问话内容，整篇《法庭审理笔录》未看到有任何关于“医疗损害鉴定对本案重要性”的相关释明，也未有“原告坚持不申请医疗损害鉴定将会导致败诉”的提示。
2、本案涉及到患者死亡的重大人身损害后果，在中央政策三令五申要求缓解医患矛盾关系的情况下，一审法院居然未进行任何的调解程序，令人费解，省高院文件精神要求医疗纠纷案件中将调解工作贯穿案件的始终。
3、医疗纠纷案件属于专业性较强的案件，对审理案件的法官及当事人的代理人均有较高的专业水平要求。对于法院来说也不仅仅依靠鉴定进行判决，那样就成了以鉴代审。
4、根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题的通知(法发〔2010〕23号) 第三条规定，法院可以依职权进行医疗损害鉴定。当事人不申请鉴定，法院可以依职权启动鉴定程序，当事人一方不参加承担不利法律后果。在案情复杂时，法官难以对医方医疗行为进行评价时，法院可以依职权启动鉴定程序。实践中也有法官咨询相关医学专家后根据医疗过错程度作出相应判决。
二、医方存在医疗过错行为并与患者的损害后果之间存在因果关系。
1、根据患者的病历资料来看，为急性冠脉综合征。是在冠状动脉斑块形成的基础上，斑块表面破溃，血小板黏附和集聚与纤维蛋白原结合产生纤维蛋白，形成血栓导致冠状动脉分支部分或完全梗塞，致冠脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重缺血甚至坏死。临床表现为不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。
2、急诊处理：⑴接触到患者后应立即予心电监护，做好心肺复苏准备，包括除颤器。⑵患者到达急诊科10分钟内完成心电图检查，并完成临床诊断；下一个10分钟决定是否行溶栓或PCI（经皮冠状动脉介入治疗），目标是将进门-用药时间＜30分钟、进门-球囊扩张时间＜90分钟。⑶不能确定的ACS（急性冠脉综合征）患者，要收入CCU（冠心病重症监护治疗病房）密切观察。
3、治疗原则和方案：不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死是严重、具有潜在危险的疾病，其治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）其治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗。
⑴监测：心电图、心肌标志物、血常规、凝血功能、血糖、BUN、电解质、尿量，必要时监测CVP、PC-WP、CO、超声心动图、床旁X线胸片、CT血管扫描、冠脉造影。⑵吸氧、心电监护、建立静脉通路，嚼服阿司匹林300mg。⑶镇痛。⑷溶栓治疗。 ⑸抗缺血。⑹抗血小板。⑺抗凝血。⑻如患者有充血性心力衰竭，则按心力衰竭治疗；并发心律失常，则给予相应治疗。
从病历、护理记录可以看到，在患者急诊进入医院后，医方几乎未做任何的有效检查、救治行为，仅仅在患者家属反应患者胸背疼痛难忍的情况下，给予硝酸甘油舌下含服。
4、被上诉人认为医嘱单上的检查需要空腹是缺乏医学常识的表现。心电图从未有空腹检查的说法。心肌酶谱检查不受饮食的影响,无须空腹吃饭后亦可以检查。心肌酶谱检查主要看心肌损伤标志物有没有升高,如果升高,多见于心肌梗死或心肌炎等。心肌酶主要用于心肌梗塞的诊断,都比较急.所以不可以要求只在空腹时检查.否则哪能保证心梗的人都是空腹发病呀。再者吃饭后不影响其数值。可以说用于冠心病诊断的实验室检查与辅助检查均无须空腹，此为被上诉人为了推卸责任的信口开河，完全背离了医学常识。况且，对于急诊患者来说，是人命关天的大事，争分夺秒才是关键，哪能囿于常规。
三、医疗过错行为直接造成了患者死亡的发生，原因力大小应为直接因素。
本案诉前医患双方协商过程中，被上诉人同意按10%的责任比例进行赔偿。上诉人觉得医方过错明显，参与度至少在主要因素以上。故未达成和解协议。
从现有病历资料结合来看，被上诉人对急诊患者没有尽到及时检查、救治、护理巡检不规范，急性冠脉综合征是严重、具有潜在危险的疾病，需要及时诊断救治，稍有常识之人也可判断出医方有重大过错，需要承担法律责任。在二审开庭时再详细陈述被上诉人过错。
     请二审法院查明事实，并咨询相关医学专家，就被上诉人存在的医疗过错行为予以认定。上诉人现已意识到本案中进行医疗损害鉴定的重要性，希望二审法院依职权或由上诉人申请启动鉴定程序。
综上所述，一审法院在审理中未启动鉴定程序、也未咨询相关医学专家，未进行任何调解程序等情况下，直接驳回上诉人在一审中的全部诉求，显然有失公正、公平，起不到定纷止争的诉讼目的，反而有可能激化医患双方之间的矛盾。为了追求公平、公正的价值目标，为了维护上诉人的合法权益，请二审法院依法予以改判或发回重审。
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