裁判要旨苏州永鼎医院存在违反危急值报告制度、对患者用药后血凝指标检测及明确血凝指标异常后处理不力、违反门诊诊疗制度、病历书写不规范等诊疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为同等以上、主要以下。

危急值报告制度，是指患者某项或某类检验结果出现异常时，由检验科室及时将检验结果主动反馈给患者的主（经）治医生，以使生命处于危险边缘状态的患者得到及时有效的治疗，该项制度的建立是《医疗事故处理条例》中的重要部分，在临床上具有重要意义。无论有关部门有无出台操作细则，基于对患者生命负责的宗旨，医院都应当建立危急值报告制度并制定相应操作流程规范。

01

2016年10月24日，患者沈某因“胸闷乏力”前往苏州永鼎医院门诊治疗，患者有高血压9年、心房颤动4年病史。经检查，凝血酶原时间12.10秒，国际标准化比值1.03。心脏超声示：双房增大伴轻中度二尖瓣、三尖瓣反流，轻度肺动脉高压，主动脉瓣钙北伴中度反流。门诊医生给予“华法林一片qm（每晨1次）”等治疗。

INR，international normalized ratio，是从凝血酶原时间（PT）和测定试剂的国际敏感指数（ISI）推算出来的，INR中文名称为国际标准化比值。

2016年11月14日，沈某再次前往永鼎医院门诊复诊，当天门诊医生为其开具了凝血功能检查项目。复查血凝示：国际标准化比值6.35，凝血酶原时间72.3秒。但当日病历本中未记载检查结果。

2016年11月19日，患者出现血尿及牙龈出血、颈部疼痛、肩部疼痛及全身淤青和出血点，遂自行停止服药。

2016年11月21日，沈某再次前往永鼎医院门诊，门诊医生将华法林1片改为半片，患者遵医嘱减少华法林用药。

2016年11月23日，沈某因“胸闷、气短伴浑身酸痛、血尿3天”再次前往永鼎医院门诊，当天下午15：30永鼎医院将沈某收住入院并给予完善相关检查，16：10左右沈某全身乏力，颈部、肩部疼痛、四肢活动障碍，永鼎医院向沈某家属发出病危通知。

2016年11月23日下午16：40，沈某从永鼎医院转院至苏州大学附属第二医院，诊断“凝血功能障碍，华法林过量，急性颈髓出血，截瘫，呼吸衰竭”。2016年11月25日苏大二院对沈某行“经前路C5-6椎体次全切+椎骨间融合内固定术”， 术后患者感觉及肌力无明显改善。后继发严重肺部感染，多脏器功能衰竭。

2017年1月2日，沈某从苏大二院出院，心电监护显示：心率20次/分，血压无法测出，脉氧测不出，机控呼吸，神志昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径1.5mm，对光反射消失，大动脉搏动无法触及。出院当日20时31分，沈某因呼吸衰竭死亡。

苏大二院出具的居民死亡医学证明（推断）书认定，患者沈某死亡原因是华法林过量引起的凝血功能异常导致急性颅内出血、呼吸衰竭。

02

患者家属认为，苏州永鼎医院诊疗不当，口服华法林期间医院需要定期检测患者的国际标准化比值，但是永鼎医院在患者用药期间未给予定期检测，且在患者因为出血症状较为严重自行停药时，仍要求患者在药剂减半的情况下继续口服，导致患者因为服用华法林过量导致颅内出血，最终呼吸衰竭而死亡。

2018年10月10日，患者家属将苏州永鼎医院诉至苏州市吴江区人民法。

03

诉讼中，经患者家属申请，法院委托苏州市医学会进行鉴定。

苏州市医学会出具的《医疗损害鉴定书》中分析说明载明：专家组认为，对初次使用华法林患者，永鼎医院血凝指标监则间隔时间过长，11月14日复诊，出现血凝明显异常（国际标准化比值6.35，凝血酶原时间72.3s），永鼎医院未能及时按照“危急值报告制度”采取相应措施；11月21日永鼎医院在血凝明显异常情况下，仅给予华法林减半治疗，处理不当，应予停用毕法林，并给予维生素K拮抗治疗，存在过错。

专家组考虑，患者系抗凝不当致颈椎管（C2-C4）出血引起高位截瘫，进而引起多脏器功能衰竭而死亡。永鼎医院过错与患者死亡有因果关系。患方取凝血报告（11月14日）后，未能及时就医，一定程度上延误患者病情及时诊治。患者系高龄、高血压病、高血压性心脏病，出血风险大与患者死亡也有一定相关性。永鼎医院承担同等责任。

苏州市医学会的鉴定结论为：苏州永鼎医院的诊疗行为存在过错，与患者沈某死亡之间有因果关系，原因力大小为同等因素。

患者家属对苏州市医学会作出的医疗损害鉴定书不服，认为患者不存在2017年11月14日取化验单后未及时就医的情况，实际情况是当天上午门诊医生先开药（包含华法林），后让患者检验凝血酶数值，且由于永鼎医院机器故障，患者并未在机器上取出应在下午3点出的检查结果。为此提交了2016年11月14日编号为00258137（药物收费票据）、00258170（检查收费票据）两张门诊收费票据，并申请重新鉴定。

04

法院再次委托南京医科大学司法鉴定所进行鉴定，《司法鉴定意见书》中分析说明载明：

首先，苏州永鼎医院违反“危急值报告制度”，11月14日患者复诊查血凝指标：凝血酶原时间72.30秒↑、国际标准化比值6.35↑，医方未按危急值报告制度，及时将“危急值”反馈给患者的主（经）治医生并采取相应的措施，当天门诊病历未有相关记载，直到11月21日的门诊病历本才见国际标准化比值6.35的记载，存在明显延误。

其次，苏州永鼎医院对患者用药后血凝指标监测及明确血凝指标异常后处理不力：①对初次使用华法林患者，医方应及时检测血凝指标，医方从10月24日门诊给药，直到11月14日才予复查血凝指标，间隔时间过长，不符合诊疗规范；②在11月21日明确血凝指标明显异常后，应予停用华法林，并给予维生素K拮抗治疗，而医方仅予华法林减半治疗，处理不当。

再次，苏州永鼎医院违反门诊诊疗制度，病历书写不规范：①医方门诊病历书写极不规范。10月24日、11月14日有关血压、心率的记录只有数据，而无与数据相关的描述；②10月24日首次门诊，予使用华法林时未在病历本上用书面方式告知注意事项，也无药物使用期间需行凝血功能检测的相关医嘱；③11月14日门诊时，虽予血凝指标复查，但无检测结果的记录。

最后，关于因果关系及原因力：根据现有资料，患者死后未行尸体解剖，其确切死亡原因不明；结合送检资料，临床考虑患者死亡符合华法林所致出血并发症引起颈2、4椎管内出血、高位截瘫、多脏器功能衰竭。患者存在高龄、高血压病、高血压性心脏病，对华法林敏感等与出血相关的自身因素与其死亡有一定的因果关系。

最终，南京医科大学司法鉴定所鉴定意见为：苏州永鼎医院存在违反危急值报告制度、对患者用药后血凝指标检测及明确血凝指标异常后处理不力、违反门诊诊疗制度、病历书写不规范等诊疗过错，与患者死亡之间存在因果关系，其原因力为同等以上、主要以下。

05

法院认为：苏州市医学会、南京医科大学司法鉴定所两次鉴定结论均明确苏州永鼎医院存在诊疗过错。

危急值报告制度，是指患者某项或某类检验结果出现异常时，由检验科室及时将检验结果主动反馈给患者的主（经）治医生，以使生命处于危险边缘状态的患者得到及时有效的治疗，该项制度的建立是《医疗事故处理条例》中的重要部分，在临床上具有重要意义。无论有关部门有无出台操作细则，基于对患者生命负责的宗旨，永鼎医院都应当建立危急值报告制度并制定相应操作流程规范。

苏州市医学会认为，患者取凝血报告（11月14日）后，未能及时就医，一定程度上延误了患者病情及时诊治。南京医科大学司法鉴定所认为，在2016年11月14日患者凝血酶指标严重超标时永鼎医院并未及时将危急值反馈给患者的主（经）治医生，当天门诊未有相应记载，直到11月21日门诊病历时才有相应记载，存在明显延误。

据此，法院酌定由永鼎医院对患者死亡造成的损失承担65%的赔偿责任。

2018年12月18日，苏州市吴江区人民法作出判决：苏州永鼎医院赔偿患者家属各项损失32万余元。