原创： 刀客秦   医患纠纷那些事 

裁判要旨卫生院销毁病历、伪造病历，导致不能查明患者在当天再次就诊时所接受的诊疗行为，也不能通过医疗损害鉴定查明医疗过失及其因果关系。卫生院依法应承受不利推定。本案应认定卫生院存在医疗过失，且其过失与患者死亡之间存在因果关系，应对患者死亡承担主要责任。

01

2017年9月2日13时，患者陆某某因“咽痛、发烧”到广州市从化区太平镇中心卫生院门诊治疗。

门诊医生予体格检查：T39.0℃，P80次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，咽红，心肺听诊未见异常。诊断为“咽炎”。

经查血常规、血型后，予：1、氯化钠注射液（250ml）1瓶/250ml Qd静滴，注射用头孢西丁钠（0.5g）4瓶/2gQd 静滴；2、双氯双氯芬酸钠缓释片（0.1g×12粒）2粒/0.1g Qd口服；3、防风通圣颗粒（3g×18）6包/6gTid口服。

当日15时前，患者静脉输完上述静滴药物，并于15时左右回到家。到家后患者发现身体不适遂于15：10左右回到太平卫生院就诊。

后患者病情未好转，并出现昏迷，家属提出要转院。太平卫生院接诊医生考虑15时10分之后的病历字迹潦草、有错别字，其他医院可能看不清楚，遂撕下15时10分之后的病历，并重新书写。卫生院这一行为成为此后医患纠纷的导火索。

2017年9月2日17：31，患者被救护车送往南方医科大学第五附属医院急诊科治疗。该医院的病历记录患者当时“昏迷2+小时”，并于当日18：35入该医院重症医学科病房。22：24经多科联合会诊，考虑重症心肌炎可能性大，予以营养心肌等治疗。2017年9月3日4：00患者家属不同意离开ICU行头颅CT检查。

2017年9月3日5：45，在医院告知若离开重症监护室患者可能会随时出现心跳、呼吸停止而死亡的情况下，患者家属要求出院并自行联系救护车前往南方医科大学南方医院治疗，出院诊断：1.发热待查（1）重症肺炎（2）中暑衰竭？（3）颅内感染？（4）恙虫病？；2.多脏器功能不全（脑、肺、心、肝、肾等）；3.休克；4.急性呼吸衰竭；5.脑疝；6.缺氧性脑损伤；7.继发性血小板减少；8.重症心肌炎？；9.急性心肌梗死？；10.脑干死亡？；11.脑出血？；12.左肾小结石。

患者在前往南方医科大学南方医院的途中死亡。

患者死亡后，其家属认为死亡与太平卫生院有关，遂将尸体摆放在太平卫生院后门口，因与太平卫生院协商未达成一致，家属遂在医院拉横幅。

02

2017年9月4日，患者家属与太平卫生院共同封存了患者在该医院就诊时的“药品”，但对封存的药品数量存在争议。

由于封存药品没有患者的姓名，患者家属只确认当日第一次门诊的药品，对此后的药品无法确认。

患方主张，根据封存的药瓶计算，太平卫生院先后为患者输注3000多毫升液体。太平卫生院称，仅为患者输注了1350毫升液体，封存的药瓶中有部分药瓶是其他患者的，当时迫于患方“医闹”行为的压力，才不得已全部封存。

03

此外，患者家属发现，太平卫生院撕下并丢弃患者2017年9月2日15：10至转诊的病历后重新再书写，据此认为，太平卫生院销毁、伪造、篡改病历。

太平卫生院承认病历重新书写，但属于对病历的修改和完善，不属于伪造、篡改或销毁病历资料。

太平卫生院认为，所谓伪造和篡改，是病历形成后，医务人员为了规避责任对病历进行修改和篡改。患者15：10来院就诊时，由接诊医生书写了门诊病历，后来患者需要转至南方五院，因原病历字迹潦草，为了让南方五院看清楚病历，于是撕下原病历重新写了门诊病历给患者。医生无销毁病历的动机，本案不是病历形成后修改，而是书写过程中的修改，主治医生撕掉门诊病历中的两页重新进行书写的行为是当场完成的，这不是对病历的伪造、篡改或销毁，是出于患者的考虑，避免南方五院的医生无法识别潦草字迹而对病历进行的校正，符合《病历书写基本规范》第三十三条规定，符合诊疗规范的修改和完善。

当患者家属提出要求卫生院提供之前的原始病历时，太平卫生院称，原病历被撕下扔到垃圾桶，找不到了。

此外，家属还发现，重新书写的病历上记载的药品与封存的“药品”也不一致。对此，太平卫生院则认为，所有封存的药品都没有患者姓名，但跟病历记载是一致的，只是输液的大瓶与其他患者的混在一起。

04

经暨南大学司法鉴定中心鉴定，患者因患病毒性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。

患者家属将太平卫生院诉至广州市从化区人民法院。认为，太平卫生院未作基本的进一步检查就草率诊断患者为“咽炎”，该诊断依据明显不足；漏诊心肌炎，存在过错；患者首次就医无任何输液指征，尤其咽炎大多数为病毒引起，明显不适用头孢西丁，卫生院滥用抗生素且不当输液，导致患者本已受损的心脏负荷突然加重后猝死。

一审法院委托中山大学法医鉴定中心进行鉴定，该中心认为各方对患者的病历资料的真实性不能一致认可，决定不受理本案鉴定。

后法院再委托广东经纬司法鉴定进行鉴定，该所认为部分病历材料为篡改病历，势必影响鉴定意见，决定不受理本案鉴定。

05

一审法院认为，太平卫生院撕下并丢弃患者2017年9月2日15：10至出院的病历后重新再书写，且也没有确切证据证明双方封存的“药品”为当时实际使用的药品，因此一审法院对该段时间病历的真实性不予认可，由此导致不能就上述需要鉴定的问题进行鉴定，故依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第三项“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：……（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”的规定，一审法院推定太平卫生院有过错，并与患者的死亡结果有因果关系。

虽然，太平卫生院是基层医院，其医疗、技术水平有限，但不能拒绝患者就诊，因此对患者前来就诊仍应进行必要的诊疗，但综合考虑医学科学本身尚存在一定的不可预知性和医疗行为的高风险性以及患者自身患病毒性心肌炎等客观因素，一审法院确定太平卫生院对造成患者死亡的医疗过错行为参与度为20%，并对患方的损失承担20%的赔偿责任。

2018年11月8日，广州市从化区人民法院作出判决：太平卫生院赔偿患者家属20余万元。

06

一审宣判后，医患双方均不服，向广州市中级人民法院提起上诉。

患者家属上诉认为，一审仅考量病毒性心肌炎可能病情迅速、死亡率也可能非常高，却并未考量到不当输液，尤其是心功能已受损的患者，当输液速度过快、短时间内输入量过大也会导致死亡这一医疗常识。太平卫生院销毁、伪造、篡改病历，导致鉴定机构拒绝受理医疗损害鉴定，太平卫生院仅负20%的过错责任，明显偏低。

太平卫生院则认为，重新书写门诊病历属于正常修改，符合病历书写规范。一审法院适用《侵权责任法》第五十八条第三项推定医方存在过错属于法律适用错误。

07

广州市中级人民法院认为，综合本案证据及诉辩意见，一审判决认定太平卫生院承担次要责任，定责不当，应加重太平卫生院的责任为主要责任。主要理由如下：

第一，太平卫生院销毁2017年9月2日15：10至转诊时的病历后重新书写，并丢弃原病历。此一行为严重违反《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等诊疗规范，构成伪造、销毁病历。依据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一项、第三项的规定，违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定以及伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错。太平卫生院解释称其因原病历字迹潦草而重新书写病历，不构成伪造病历，该解释明显不能成立，不予采纳。太平卫生院接诊患者时书写了纸质的门诊病历，其关于已经建立了电子病历的抗辩意见不足采信，其销毁并伪造门诊病历的事实足以认定。

第二，因太平卫生院销毁原有门诊病历，其重新书写的病历真实性不应认可。医患双方对太平卫生院在当天15：10再次来院就诊至患者转院前对患者实施的诊疗行为的具体内容有重大争议。患方主张医方错误诊断，加重患者病情，加速患者病情进展。本院认为，根据现有证据已经无法查明太平卫生院在上述期间内对患者实施的诊疗行为的具体内容，这直接导致本案不能通过医疗损害鉴定查明医疗过失及其因果关系。太平卫生院二审称患者当天15：10再次就诊时医方书写了门诊病历，又称患者未经门诊直接住院，因患者15：25昏迷而未办理住院手续，其陈述矛盾。基于太平卫生院销毁、伪造病历资料的行为，本案不仅应推定太平卫生院对患者的诊疗活动存在过错，同时也推定其过错行为与患者死亡之间存在因果关系。

第三，患者经尸检明确死因为病毒性心肌炎致急性心功能衰竭死亡。这一死因能够说明患者自身病情较重，但病毒性心肌炎并非全无救治机会。患者9月2日17：00转院至南方五院时已经持续长时间昏迷，处于严重休克状态。从尸检结果看，推断患者当时属于心源性休克。根据医学常识，病毒性心肌炎患者短时间内接受快速大量补液会加速心衰。患者病情加速进展不排除是因为医方错误诊治加重病情所致。因太平卫生院销毁病历并伪造病历，故应对其做出不利推定。即认定太平卫生院错误诊断、错误治疗加速患者病情进展。

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二审法院认为，太平卫生院销毁病历、伪造病历，导致不能查明患者在当天15：10再次就诊时所接受的诊疗行为，也不能通过医疗损害鉴定查明医疗过失及其因果关系。太平卫生院依法应承受不利推定。本案应认定太平卫生院存在医疗过失，且其过失与患者死亡之间存在因果关系。太平卫生院应对患者死亡承担主要责任；患者自身病情较重，且其病毒性心肌炎未表现出特异性症状，存在难治性，据此可适当减轻医方责任。

据此，综合全案情节，二审法院酌定太平卫生院应承担70%的民事责任。

2019年5月8日，广州市中级人民法院作出判决：变更赔偿数额，广州市从化区太平镇中心卫生院支付赔偿金共计71万余元。较一审增加51万余元。

来源：陆某某家属与广州市从化区太平镇中心卫生院医疗损害责任纠纷一案