风禾 医学界急诊与重症频道 

 

全身发抖，出现幻觉，到底怎么了？

故事发生在福建漳州，59岁的李大叔最近时常全身发抖，出现幻觉，严重时神志不清。

 
（并不是这种帕金森抖~）

李大叔来到漳州当地医院，医生怀疑是病毒性脑炎，做了数次腰椎穿刺检查，但治疗后症状依然时好时坏！

出现幻觉、神志不清，医院查不出原因，这样奇怪的症状背后，难道真的是撞鬼了？（呸，要科学！）是神经系统的紊乱？还是精神障碍的某种表现？我们无从得知，当地医生也是束手无策。

无奈之下，当地医院推荐李大叔前往上级医院就诊。随后，李大叔来到福建医科大学附属第一医院。

事情一开始很顺利，医生很快就发现了李大叔的症结所在。

“我们检查后发现，患者体内的镁含量很低，正常成年人血清镁离子浓度为0.75-1.25mmol/L。而患者的浓度仅为0.06mmol/L。”接诊的福建医科大学附属第一医院干部病房主治医师林晓贞告诉记者。“一般人会缺铁、钾、钙，但如此严重地缺镁还是很少见。”

镁是人体内多种代谢过程所必须的功能阳离子。低镁血症的临床表现为：

 早期常有恶心、呕吐、厌食及神经衰弱；

 缺镁加重常发生神经肌肉及行为异常如纤维颤动、震颤、共济失调、抽搐和强直、眼球震颤、反射亢进，易受声光机械刺激而诱发。

 患者常有明显的痛性腕足痉挛、Trousseau 征或Chvostek征阳性。有时精神失常，失去定向力。

这下好了，“凶手”抓到了，医生对症下药不就行了，缺镁！咱就“查漏补缺”还不成吗？

先别急着开心
离奇的事情在后头

其实，医生确实也是这样做的。 

一般来说，低镁血症可见于以下情况：

1.肠吸收障碍：严重腹泻、小肠吸收不良综合征、溃疡性结肠炎、肠道大部分切除术肝硬化、胆道疾病、Crohn病等。
2.醛固酮分泌增多，醛固酮分泌增多使肠道镁吸收和肾小管镁重吸收减少。原发性醛固酮增多症表现有低镁血症。
3.肾脏疾病，如慢性肾盂肾炎、肾小管酸中毒的部分病例伴有肾小管重吸收机能减退，以及急性肾功能不全多尿期。
4.甲状腺功能亢进及甲状旁腺功能亢进患者约半数以上可表现低镁血症。
5.糖尿病酸中毒。由于尿镁显著增加可引起低镁血症胰岛素治疗后，镁向细胞内转移，可加重低血镁。
6.一些药物的应用。如长期应用利尿剂、庆大霉素、免疫抑制剂，使肾排镁增加。

但医生们太郁闷了，检查发现：李大叔的肾脏功能没啥大问题；他也表示没有长期服用任何药物；虽然近来有时会腹泻，但已经用药止泻；可是，李大叔的低镁血症就是不见缓解。十天过去了，李大叔低镁的原因还是没有找到，诊疗似乎走到了“死胡同”。
 

医护人员只能再三追问李大叔，有没有在服用什么药物？终于，李大叔从口袋里慢慢悠悠掏出一盒药——奥美拉唑。这会是真正的凶手吗？

停止服用奥美拉唑，并补充镁离子，不过几天，李大叔便恢复了正常，在后续随访中，再没有出现异常症状。

护胃药=保健药？
合理用药很重要

原来，李大叔年轻时就常感到胃痛，从20多岁开始，他就自行购买奥美拉唑，长年服用，哪怕住院期间也没停药。因为早已把这药当作日常必备品，在多家医院多位医生问询用药史时，他都没有提及。

奥美拉唑属于质子泵抑制剂（PPI），是目前治疗消化性溃疡最佳的一类药物，它通过高效快速抑制胃酸分泌和清除幽门螺旋杆菌达到快速治愈溃疡的目的。常用于治疗胃食管反流、胃和小肠溃疡、食管炎等疾病。

早在2011年3月2日，美国食品和药品管理局（FDA）向公众警示，如长期使用PPI可导致血液中镁含量降低，引起低镁血症。在大约25％的病例中，单独补充镁剂不能改善低镁血症，需停用PPI。

多项临床研究显示：PPI所致低镁血症患者尿镁排泄极低，提示胃肠镁吸收不足而非尿镁消耗。原因是PPI通过阻断跨细胞TRMP6通道和（或）细胞旁路干扰了镁的吸收。

“

PPI非处方药多用于治疗频繁的胃灼热，一般给予低剂量处方，14d为1疗程，每疗程间隔4个月，1年最多服用3个疗程。FDA认为患者如严格遵照药品说明书服用，则发生低镁血症的风险很低。

”

对患者来说：

o 服用PPI后一旦出现心律异常、心跳加速、心悸、肌肉痉挛、震颤或抽搐，应立即就医；

o 儿童异常心率可能导致疲劳、胃部不适和眩晕；

o 已有低镁血症或正在服用地高辛、利尿药及其他可能降低血镁浓度的药物应提前告知医务人员。

对医生来说：

o 开具PPI长期处方时应定期监测患者体内的血镁浓度，并询问患者是否正在使用地高辛、利尿剂等其他可能引发低镁血症的药物；

o 对正在使用地高辛的患者应慎用PPI，因为低镁血症可能引发严重不良反应；

o 髓袢利尿药（呋塞米、布美他尼、托拉塞米和依他尼酸）和噻嗪类利尿药（氯噻 嗪、氢氯噻嗪、吲哒帕胺、美托拉宗）单用或联用其他抗高血压药（如β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂）时可能引起低镁血症，均不应与PPI联合应用；

o 对确诊低镁血症的患者可补充镁制剂，必要时停用PPI。

o 对超适应证、超疗程服用PPI非处方药的患者，医务人员应告知也有致低镁血症风险。

参考文献：
[1]FDA Drug Safety Communication．Low magnesium levels Can be associmed with long-term use of Proton Pump Inhibitor drugs (PPIs)[EB／OL]．(201l-03-02)[2011m2]．http：／／www．fda．gov／Drugs／DrugSafety／uem245011．htm．
[2]Cundy T，Mackay J．Proton pump inhibitom and severe hypomagnesaemia[J]．Curr Opin Gastroenterol，2011，27(2)：180—185．
 [3}刘琛．长期使用质子泵抑制剂增加低镁血症风险[J]．药物不良反应 杂志，2011，13(2)：121
[4]新闻源于微信公众号“福建卫生报”。
 
本文来源：医学界消化肝病频道
本文作者：风禾
责任编辑：匡小辉