一、诊疗概要
  患者陈某某，男，69岁，因“右上腹部疼痛四天余”于2017年9月19日入住南京市某三甲医院普外科。患者四天前无明显诱因出现右上腹部疼痛，呈持续性绞痛，阵发性加剧，并伴有食欲不振、恶心呕吐，有畏寒发热，热峰38C:急诊查腹部B超示:胆囊结石，肝内胆管扩张。患者既往有高血压、腔隙性脑梗死、痛风病史。
  入院查体:腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹部未触及明显包块，右下腹麦氏点无压痛，无反跳痛，无肌紧张，Murphy' S sign阳性，肝脾肋下未触及，肝区、脾区、肾区无叩击痛，移动性浊音(-),肠鸣音3-4次/分，无血管杂音，结肠充气征(-),腰大肌试验(-),闭孔内肌试验(-);初步诊断:胆囊结石伴胆囊炎、胆总管结石、高血压、腔隙性脑梗死。入院后查MRCP示:胆囊多发结石、胆囊炎，胆总管结石伴胆道扩张，肝右叶异常信号，建议增强检查。9月20日患者转入消化医学中心，9月21日行“ERCP+胰管支架植入术+鼻胆管引流术”。术中见十二指肠乳头呈乳头型，旁可见一憩室，开口呈裂隙样，经乳头插管入胰管，置入5F*5cm胰管支架1枚;插管入胆管，造影示胆总管宽约1.2cm，内未见结石影，胆囊可见多发结石影，胆囊管内见一枚结石影，大小约1.5*1.0cm,压迫肝总管，肝内胆管扩张明显，最宽处直径约1.2cm;针刀将乳头切开约0.6cm，柱状气囊扩张乳头口至1. 2cm，胆管内流出大量脓液，及一块组织，未见明显结石:结肠可见显影，留置鼻胆管引流。术中诊断:化脓性胆管炎、胆囊结石、胆囊管结石、Mirrizzi综合征、胆囊结肠瘘可能性大;术后予抑酸、抑酶、抗感染、补液等治疗。鉴于患者仍有胆囊结石，可能再次出现结石嵌顿，于9月24日转入普外科继续治疗。9月25日拟行腹腔镜胆囊切除术，9月26日取消手术。9月25日上腹部CT平扫+增强示: ERCP术后，胆总管、肝内胆管积气，胆囊窝处异常密度影，胆囊结石伴胆囊炎?，肝脏小囊肿，脾脏低密度影，考虑良性病变，腹主动脉旁多发小淋巴结，双肾小囊肿，两侧胸腔少量积液，两侧胸膜增厚，右侧心服角区小淋巴结。患者经治疗后右上腹疼痛明显减轻，病情好转，于9月29日出院休养。
  10月9日患者再次入住普外科，10月10日在全麻下拟行“腹腔镜胆囊切除术";术中见胆囊周围形成包裹，胆囊不可见，胆囊三角区炎性粘连较重，不能完全分离并鉴别出胆囊三角区胆囊管及胆囊动脉等组织，决定中转行胆囊切除术。探查横结肠、胃、十二指肠及大网膜覆盖胆囊，形成致密粘连，分离大网膜、结肠和胆囊粘连后未见胆囊与结肠之间接管形成，见胆囊约3.0*2.0cm大小，质地坚硬，胆囊底部以下与十二指肠粘连致密不可分离，胆囊三角区及肝门部呈慢性炎症改变，增厚致密，质地硬，无法辨认胆管及血管，决定行胆囊造瘘术。术后予禁食及抗炎、抑酸、补液等治疗。10月24日行鼻胆管造影检查,诊断胆总管结石，行ERCP下碎石网篮、取石气囊尝试取石，结石无法取出，置入胆管圣诞树支架，拔除鼻胆管，择期行内镜下碎石取石术。患者病情平稳，胆囊造瘘管夹闭后无明显不适，于11月20日拔除胆囊造瘘管。2018年1月8日患者出院。
   5月29日患者再次入住消化医学中心，诉一周前再次出现右上腹疼痛，初步诊断租总管结石、胆囊结石伴胆囊炎、胰胆管支架术后、胆囊造瘘术后、高血压、脑梗死。入院后子抑酸、补液、抗感染、营养支持等治疗。6月11日行ERCP术，术中见胆总管扩张，直径约1. 5cm,胆总管内见多枚绪石影，大者直径约10- 12m碎石网篮碎石后，取石网篮及取石气囊反复将多枚结石拖至十二指肠腔，再次造影观察胆总管内无结石影，放置鼻胆管引流。术后予禁食及抑酶、抑酸、抗炎、补液等治疗。患者恢复情况可，于6月26日办理出院手续。
   二、双方意见
1.患方认为: 医方采取ERCP取石的治疗方案存在欠缺，在未明确结石位置的情况下开腹手术，导致患者多次接受手术治疗，增加了患者的医疗费用，给患者带来了严重的人身损害后果，应承担相关责任，过错责任至少应该在主要因素以上。
2.医方认为:我院诊疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错，不应该承担医疗损害赔偿责任。
三、过错分析
(一)医疗过错分析
  患者因“右上腹部疼痛四天余”于2017年9月19日入住普外科,根据病史、临床表现及B超所示，“胆囊结石伴胆囊炎”诊断成立，进步行 MRCP检查证实胆囊结石伴胆囊炎，另提示“胆总管结石伴胆道扩张”MRCP 检查存在局限性，ERCP是胰腺、胆道等疾病重要的诊断手段之一 ，其适应证包括“胆囊结石拟行腹腔镜切除术，须除外胆总管结石者”，医方行ERCP有指征，无禁忌证。
  医方于9月21日行ERCP,术中排除胆总管结石，明确胆囊管结石嵌顿压迫肝总管，并明确了化脓性胆管炎、Mirrizzi 综合征等诊断，术中予胆管排脓，行“鼻胆管引流术”，符合诊疗常规，达到了诊断和治疗的双重目的。
  鉴于患者仍有胆囊结石，有胆囊切除术的手术指征，手术时机应考虑避开炎症、水肿、粘连高峰期。医方于9月25日拟行腹腔镜胆囊切除术，因CT提示局部炎症较重，9月26日取消手术，不违反诊疗常规，但就此与患方沟通不充分。
  医方于10月10日在全麻下拟行“腹腔镜胆囊切除术”，手术时机把握不当，且术前检查不完善，未能排除胆囊结石再次脱落于胆总管，存在医疗过错行为。
  根据术中探查所见，患者局部粘连严重、解剖结构不清，医方当时行“腹腔镜中转胆囊造瘘术”为合理选择。
  患者术后明确存在胆总管结石，ERCP取石困难，予放置胆管支架，处理符合诊疗常规;后择期于2018年6月11日再次行ERCP术，成功碎石、取石，达到临床治愈。
  (二)损害后果及因果关系分析
  患者经治疗后临床治愈，无明显人身损害后果，不宜评定伤残。
  患者10月10日手术后发现胆总管结石，考虑为胆囊结石脱落所致，与其原发疾病有关。
  本例损害后果考虑为患者病程延长、治疗费用增加:建议计算周期以2017年10月9日至2018年6月26日为宜。
  患者原发胆囊多发结石伴胆囊炎、胆囊萎缩、Mirrizzi 综合征等，自身疾病较复杂，是其损害后果的主要因素。
  医方存在医疗过错行为，增加了患者痛苦及经济负担，与患者损害后果存在-定因果关系，为次要因素。
  四、鉴定意见
  医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在一定因果关系，原因力为次要因素。