一、【案情摘要】
    2009年2月12日曾某某因头痛至南京中大医院就诊，头部CT示：1、右顶局部骨质密度减低；2、两侧可疑缺血灶。诊断为脑梗。曾某某于2011年5月9日、2011年5月12、2011年6月28日多次至南京市某三甲专科医院处就诊，诊断考虑骨破坏，2011年6月28日脑外科会诊：暂无外科手术指征。其后多次至南京市某三甲专科医院处就诊。2013年6月4日至中大医院就诊，2013年9月4日至南京市某三甲专科医院处就诊，查：神清，精神可，言语流利，查体合作。视力、视野粗测无明显异常，眼底检查未见异常；双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，眼球各向活动如常，面部感觉对称，双侧额纹对称，口角不歪，双侧听力对等，伸舌居中，悬雍垂居中…CT示：右额顶颅骨异常密度影，收住入院，初步诊断：右额顶颅骨病变。2013年9月10日行右额顶颅骨肿瘤切除术，术后安返病房。病理诊断：右额顶脑膜瘤（WHOⅠ级），肿瘤组织弥漫浸润颅骨、硬脑膜及皮下组织，建议密切随访。2013年9月12日下午3时左右，曾某某按医方要求做MR检查，由于医方护工疏忽致曾某某头部受到撞击，曾某某感觉头晕。曾某某家属将被撞之事向医方医生汇报，医生讲问题不大，后曾某某神志迷糊处于昏睡状态。MR头颅平扫影像表现：右侧额顶叶可见混杂信号影，周边可见轻度水肿，右侧脑室受压，中线结构向左侧移位，右侧颅板术后改变。建议：MRI增强。头颅MRI增强影像表现：右侧额顶叶可见片状等低信号，未见明显强化，右侧脑室受压；中线结构向左侧移位。2013年9月13日晚，曾某某血压异常，处于昏迷状态，值班医生对其呼叫不应，掐人中无反应，14、15日曾某某一直处于昏睡状态。15日晚血压异常，吃降压药。2013年9月16日凌晨值班医生才发现曾某某出现意识障碍，右侧瞳孔散大，对光反射迟钝，急诊CT示右侧局部肿胀明显，中线移位显著，急诊行右额颞顶去骨瓣减压术。术后进ICU,意识不清。2013年9月18日行微创气管切开手术。2013年9月27日在医方强烈要求下，曾某某转至集庆门医院高压氧治疗。后多次转院进行高压氧治疗和康复治疗。2014年3月21日南京脑科医院司法鉴定所出具宁脑司鉴【2014】精鉴字第101号司法鉴定意见书，鉴定意见为曾翠兰系植物状态，目前无民事行为能力。南京市鼓楼区人民法院于2014年3月28日判决宣告曾某某为无民事行为能力人。
    由于南京市某三甲专科医院的不当治疗，导致曾某某处于植物状态。曾某某家属就本案委托南京医疗律师刘汝军与南京市某三甲专科医院交涉，双方未能就赔偿金额达成一致，诉至法院。
二、【鉴定结论】
    1、首次鉴定
    本案在南京市鼓楼区人民法院审理，委托南京市医学会进行首次医疗损害鉴定。南京市医学会出具的医疗损害鉴定书中分析说明：患者术后第2日按常规复查头颅MRI，通过现场阅片，可排除手术操作直接导致的不良后果，存在脑水肿；因患者肿瘤血供丰富，广泛侵犯脑组织表面血管，手术后发生脑水肿为难以避免的并发症。患者在9月12日复查过程中有“碰撞头部”的事实尚难确定，根据所行影像学检查及患者病情的转归，不符合外伤所导致的病情改变。在患者9月13日有嗜睡表现、术后病情不稳定的情况下，医方9月14日、15日连续两日无病程记录，说明对病情观察不够细致；在9月12日复查提示有脑水肿、此后患者反复出现嗜睡的情况下，医方未能及时再次进行影像学复查，对尽早采取更加积极的措施可能有影响。患者9月16日凌晨突发昏迷，经头颅CT检查结合临床表现，明确为脑疝形成，手术指征明确，行“去骨瓣减压术”符合诊疗常规，手术操作未见违规之处，挽救了患者生命。
    患者脑出血系脑水肿进展的继发症状，去骨瓣减压可继发脑出血增加。患者第二次手术后呈植物状态，与脑水肿进展并形成脑疝有关。患者自身疾病的性质及手术出现难以避免的并发症，是其损害后果的主要因素。医方在术后观察、处理方面有一定过错，与损害后果亦有一定因果关系。鉴定意见：医方存在医疗过错行为，与患者损害后果存在一定因果关系，原因力为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》患者伤残等级为一级。
代理律师经与患方家属商议，由于法院对“头部碰撞”这一事实没有确认，且首次鉴定原因力过低，决定提出重新鉴定申请。法院审查后同意了启动重新鉴定程序。
    2、重新鉴定
    经法院委托，江苏省医学会对本案进行了重新鉴定。出具的医疗损害鉴定书中分析说明：医方诊疗行为中存在以下过错：⑴2013年9月13日患者有嗜睡表现、术后病情不稳定表现，医方9月14日、15日连续两日无病程记录，其对于患者病情缺乏重视。⑵2013年9月12日头颅MR提示：患者存在脑水肿、且9月13日患者有嗜睡表现，医方未能积极行影像学复查，直至9月16日患者出现明显病情变化后才予以行头颅CT检查，对于尽早采取更加积极的措施可能有影响。
    患方提出患者于首次手术后在2013年9月12日复查头颅MR过程中存在“碰撞事实”的事实，后经法院调查于2016年10月8日回函：从录音内容判断，医方对患者头部被碰的事实认可。专家意见：参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者构成一级伤残，医方诊疗行为中存在的过错与患者目前的损害后果之间有一定因果关系，其原因力为轻微因素。
三、【法院判决】
    1、壹审判决：壹审法院采信两级医学会的鉴定结论，认可医疗过错行为与损害后果之间的原因力为轻微因素，结合本案案情，法院确定医方承担20%的损害赔偿责任。判决医方赔偿患者各项损失。
    2、患方对壹审判决不服依法提起上诉，二审法院根据庭审查明的事实，综合医方的过错程度，将医方应承担的责任比例调整为25%。判决医方一次性赔偿患者各项损失，比一审判决金额高了不少。
四、【律师观点】
    1、过错分析：
    患者颅顶骨骨折在无手术指征前可不予处理。根据病理检验患者右额顶脑膜瘤为WHOⅠ级，手术切除可以根治。术后医方未将患者送入ICU监护，神经外科的护理记录不规范，对脑水肿、颅内压有意义的出入量指标居然空白。尽管医方行脱水等诊疗措施，但在剂量及频率上加强不够，未采取药物治疗以外方法，未能有效控制脑水肿及颅内压增高。患者2013年9月12日下午头颅受到撞击这一确凿无疑且对颅内环境造成改变，撞击前后患者病情对比变化较大，撞击不可能不产生作用。脑疝形成、颅内出血完全是由于医方观察、监测、检查不到位，反应迟缓，没有及时手术造成的。在15日晚23时到16日1时35分过程中患者家属多次向医方反应病情危重，未引起医方重视。从1时35分发现患者出现重度意识障碍至患者进入手术室长达2小时。宝贵的抢救时间白白丧失，争分夺秒只是空谈。我们认为医方存在以下过错：
    ⑴、医方术前未进行手术评估，手术方案值得商榷，无相应的预防措施，如脑水肿难以避免，钛板修复应推迟在脑水肿吸收后进行；术后未将患者送入ICU监护，医方对患者生命体征及神志等观察、监测、检查不到位，2013年9月13日17：04后至16日01：35居然无任何病程记录，这一时段是患者病情发生严重变化的关键时段，说明医生对患者全无半点责任心；
    ⑵、对患者术后脑水肿病征、颅内压升高观察、应对不足，未采取有效治疗措施减轻脑水肿、降低颅内压；
    ⑶、患者头部受到撞击患者头部受到撞击加重脑水肿病情，致患者颅内压升高，恶性循环，并可造成迟延性颅内出血
    ⑷、9月14日、15日无长期医嘱，临时医嘱15日硝苯地平片两次，说明这两天未进行有效脱水、降压治疗（手术医生张岩松14日出差）；
    ⑸、医方护理、监测、检查不到位，反应缓慢，没有及时和有效为患者施行颅内减压治疗及手术致脑疝形成、颅内出血；
    ⑹、病历书写： 2013年9月13日17：04后至16日01：35凌晨之间无病程记录（含14、15日）、护理记录单记录不全（无出入流量及记录失实）、无9月17日头颅CT报告单、无疑难病例讨论记录、无全院危重病例讨论记录、病历书写潦草。
    2、申请鉴定人出庭接受质询
    本案的两个焦点：一是医方对患者延误治疗；二是头部被碰撞是否对病情进展产生影像。
    第一个焦点问题得到了鉴定机构及两级法院的认可。对于第二个焦点问题，法院在第一次委托南京市医学会进行前，没有确认患者头部被碰撞的事实。在重新鉴定期间，代理律师明确向江苏省医学会提出先确定“头部碰撞”这一前提事实，再行召开鉴定听证。江苏省医学会同意代理律师的意见，要求法院对这一事实的进行查明并回函。最终，在患方的坚持下，法院作出回函，认定患者“头部碰撞”确实存在。但江苏省医学会的鉴定书仍然认为即便有“头部碰撞”这一事实，也与患者损害后果之间没有因果关系。
    代理律师在征询了患方意见后，决定申请鉴定专家出庭接受质询，庭审中，出庭专家回答代理律师的质询：“无法完全判断撞击没有一点影响，但根据观察，后期的病情变化更像肿瘤手术过程中造成的影响。”二审法院根据这一专家陈述内容，遂对医方承担的责任比例进行了上调。