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淋巴瘤病理出错,自体移植选择权丧失,医方赔偿19万元
来源:南京律师网   发表时间: 2020-11-24


1.【诊治概要】
    患者邓某,男,因“腹痛腹胀约2天"于2017年7月11日入住江苏省某三甲医院普外科。入院诊断:机械性肠梗阻,空肠占位,高血压:子胃肠减压、输液等对症支持治疗,7月14 日在全麻下行“小肠部分切除术”。术后病理诊断: (小肠)考虑淋巴造t血系统恶性肿瘤,待免疫组化及分子病理进一步 明确,肿瘤浸润肠壁浆膜层,肠周系膜见肿瘤累及,上下切及另送 (吻合圈)未见肿瘤组织累及,肠周淋巴结可见肿瘤组织累及(4/17)。 7月25日免疫组化病理检查报告:免疫组化结果:CD3(-), CD5(-), CD20(+), Pax-5(+), Ki-67 (60%+),CD10(+), Bcl6 (-), MUMI (散+), Bc12 <+), CMlyc (<2%+),CK (-),CD21(树突细胞+),CD23 (树突细胞+), CD38 (-), CD138 (-),CD43 (+),cyclinD1(-), CD79a (+), CD19(+), 原位杂交EBER (-); 分子病理:T细胞受体基因重持克隆性检测结果为阴性,免疫球蛋白重链轻链基因重排克隆性检测结果为阳性:结合切片,本例符合弥漫大B细胞淋巴瘤,局灶可见小B细胞成分,不排除低级别淋巴瘤向大B细胞淋巴瘤转化伴大B细胞瘤形成。
    患者术后病情好转,于7月31日转入血液科进一一步诊治。 入院诊断:弥漫大B细胞淋巴瘤( I期A组ECOG0分IP10分),于8月7日行R CGVP方案化疗患者病情平稳,于8月14日出院。
    后患者分别于8月29日、9月19日、10月14日、11月10日、12月25日行5个周期R -CGVP方案化疗。
    2018年1月26日患者拟进一步诊治再次入院。1 月29日骨髓穿刺检查涂片示:骨髓增生明显活跃,以淋巴细胞系统异常增生为主,粒系占10.00%,红系占11.20%, 粒:红=0.89:1; 粒系增生减低,形态大致正常;红系增生减低,成熟红大致正常;淋巴细胞系统异常增生,原幼淋占70%,该细胞胞体中等大小,胞浆量少,呈蓝色,胞核大,呈圆形或椭圆型,核染色质稍粗,核仁1-2个可见;阅全片见巨核92个、分类25个,其中幼巨0个、颗粒巨16个、产板巨8个、裸巨1个,血小板成簇可见:组化:POX未见阳性原幼细胞,PAS 原幼细胞阳性率5%, 积分12。骨髓活检示:骨髓增生极度活跃(90%), 幼稚细胞弥漫性增生(占有核细胞约80%), 胞体中等大小,胞浆量少,胞核圆或稍不规则,核仁明显,红系增生减低,形态大致正常,巨核细胞2 -6/骨小梁间,以分叶核巨核细胞为主:组化:CD34++, MPO粒细胞+,CD3散在+,CD5+, PA5+++,CD20+, TdT+: FISH监测提示BCR/ABL融合基因阴性,P53基因缺失阴性。1月31日行腰穿并鞘内注射地塞米松5mg+甲氨喋呤15mg+阿糖胞苷50mg。诊断:急性B淋巴细胞白血病,2月3日起予DFLAG方案化疗。化疗后患者骨髓抑制,严重粒缺: 2月12日血培养发现革兰氏阴性杆菌,予抗感染治疗后好转。2月23日患者出院。
    3月2日患者入院,3月9日起子美罗华thyper CYAD+培门冬方案化疗,3月30日出院。
    3月12日北京友谊医院病理会诊诊断: (小肠) 非霍奇金B淋巴母细胞淋巴瘤。
    4月10日患者再次入住江苏省某三甲医院血液科,4月11日起再次子美罗华+hyper CVAD-培门冬方案化疗。患者并发肺部感染、药物性肝损、右上肢深静脉血栓,经治疗好转,于5月15日出院。
    5月28日患者入住苏州大学附属第一医院血液内科, 入院诊断:急性淋巴 细胞白血病。6月2日起予大剂量MTX+VP+培门冬方案化疗,6月19日出院。7月11日患者再次入院,7月14日起予CAM方案巩固化疗。患者血象进行性下降,于第九天停用阿糖胞苷。患者血象渐恢复,完善移植前体检,于7月31日出院。8月7日患者第三次入院,8月10日予改良BU/CY方案预处理,后行女供父半相合造血干细胞移植术。术后+15d复查骨穿提示本病缓解中,+19d粒系造血恢复。9月10日CMV、EBV-DNA均阴性,9月12日供体细胞嵌合率97.4%。9月13日患者出院。
    当日患者转入苏州弘慈血液病医院继续治疗,于10月17日出院。 
2.【委托诉讼】
    邓某家属经咨询刘汝军律师后,律师在分析医方存在的医疗过错行为后,建议家属通过法律途径解决本医疗纠纷,家属回家与患者商量后遂决定委托代理,并向鼓楼区人民法院提起医疗损害赔偿诉讼。
3.【过错鉴定】
    法庭审理过程中,委托南京市医学会进行医疗损害鉴定,专家意见:(一)医疗过错分析
    患者因“腹痛腹胀约2天”于2017年7月11日入院,经行“小肠部分切除术”及病理检查,报告“符合弥漫大B细胞淋巴瘤,局灶可见小B细胞成分,不排除低级别淋巴瘤向大B细胞淋巴瘤转化伴大B细胞瘤形成”。7月31日患者转入血液科,医方临床诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤( I期A组ECOG0分IPI0分)”,先后予6周期R-CGVP方案化疗。
    医方病理科出具了二类诊断报告,在病理诊断有困难的情况下,未请上级医师会诊,未考虑进一步鉴别诊断: 血液科临床亦来引起重视,未见讨论记录:存在医疗过错行为。
    患者化疗后病情出现新的变化,2018年1月26日入院后进一步检查诊断为 “急性B淋巴细胞白血病”;经外院病理会诊,诊断为“非霍奇金B淋巴母细胞淋巴瘤”。
    (二)损害后果及因果关系分析
    根据现有资料分析,患者经积极规范化疗后成功实施异基因造血干细胞移植,最终达到了原发疾病的治疗目的。患者原发疾病系侵袭性高级别恶性淋巴瘤,必须进行化疗及异基因移植手术。
    患者损害后果不构成伤残:本例损击后果号虑为诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤”进行6周期化疗而带来的经济损失和痛苦。
    医方存在医疗过错行为,延迟了移植手术时间,与患者损害后果存在一定因果关系。
    回顾性分析,本例恶性淋巴瘤的诊断分型复杂,属于疑难病例,是患者未能及时得到明确诊断和治疗的主要因素。
    鉴定意见: 医方存在医疗过错行为,与患者损害后果存在一定因果关系,原因力为次要因素。患者损害后果不构成伤残。
    患者一方不服鉴定结果,申请鉴定专家出庭接受质询,经代理律师诘问,出庭专家当庭陈述与鉴定意见书异同见解,鉴定意见书中表述“患者原发疾病系侵袭性高级别恶性淋巴瘤,必须进行化疗及异基因移植手术”过于绝对,鉴定人出庭时对此意见予以修正为在I期在大剂量化疗后亦可行自体干细胞移植,并明确异基因移植的费用总体高于自体移植。自体移植和异体移植各有利弊,一般而言,自体移植患者的复发率较高,异体移植排斥反应较高,复发率较低,因此总体生存期较长,但本案原告明确诊断时已无法行自体干细胞移植,丧失了自由选择的权利,
4.【判决结果】
    一审法院根据鉴定意见及专家出庭接受质询的相反陈述,判决医方承担40%的赔偿责任比例,患者的损害后果除考虑因诊断“弥漫大B细胞淋巴瘤”进行6周期化疗而带来的经济损失和痛苦外,也应酌情考虑行异基因移植手术可能增加的经济损失和精神痛苦。最终判决医方赔偿各项损失19万元。

 

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